от "___" ___________ 20__ г.
Фамилия ребенка ___________________________________________________________
Имя ______________________________ Отчество _______________________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Где и когда обследован ранее __________________ инвалидность ______________
Что посещает ребенок: ДОУ __________, школу ___________, класс ___________,
другое ОУ ________, не организован
Основная причина обращения ________________________________________________