В Министерство здравоохранения

                                             Алтайского края от

                                             _____________________________

                                                (наименование лицензиата)

                                             ______________________________

                                               (почтовый адрес заявителя)

                                             ______________________________

                                                (адрес электронной почты)

                                             ______________________________

                                               (контактный номер телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о прекращении действия лицензии на осуществление

___________________________________________________________________________

                        (указать вид деятельности)

Прошу прекратить действие лицензии N __________________ от _______________,

с "__" _________________ 20__ г.

(дата прекращения, не ранее даты заявления)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________.

Форма  получения  уведомления  о  прекращении  действия  лицензии  (указать

нужное):

__ в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной

электронной подписью (по адресу, указанному в заявлении);

__ на  бумажном   носителе   направить  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением о вручении (по адресу, указанному в заявлении).

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.  и  должность  руководителя  постоянно действующего исполнительного

органа  юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного

лица,  имеющего  право  действовать  от  имени  этого юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                                   _________________

                                                               подпись

М.П. (при наличии)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

   о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления

        отсутствующих документов соискателем лицензии (лицензиатом)

В соответствии со ст. 13 (ст. 18) Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением

Правительства Российской Федерации от ____________ N ____ "______________",

указом  Губернатора  Алтайского  края  от  05.12.2016 N 151 "Об утверждении

положения  о  Министерстве  здравоохранения  Алтайского края", в результате

рассмотрения   Министерством   здравоохранения  Алтайского  края  заявления

__________________________________________________________ о предоставлении

     (наименование  соискателя  лицензии/лицензиата)

лицензии  (или  о внесении изменений  в  реестр  лицензий) на осуществление

__________________________ (регистрационный N __ от "___" ________ 20__ г.)

(указать вид деятельности)

и прилагаемых к нему документов установлено (выбрать  нужное):

- заявление  о предоставлении лицензии  (или  о внесении изменений в реестр

лицензий)  оформлено с нарушением требований, установленных ст. 13 (или ст.

18)  Федерального  закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности": ______________________________________________________

                               (указать выявленные нарушения)

-   документы,  указанные  в  ст.  13  (или  ст.  18)  Федерального  закона

от  04.05.2011  N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности",

представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________

                                              (указать перечень документов)

Министерство  здравоохранения  Алтайского  края  уведомляет о необходимости

устранения   в   тридцатидневный   срок   выявленных   нарушений   и  (или)

представления  отсутствующих  документов  в  форме  электронного документа,

подписанного  усиленной  квалифицированной электронной подписью (по адресу,

указанному в заявлении).

__________________________                       __________________________

        (должность)                                         Ф.И.О.

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

             об отказе в предоставлении лицензии (во внесении

               изменений в реестр лицензий) на осуществление

                ___________________________________________

                        (указать вид деятельности)

В соответствии со статьей 14 (статьей 18) Федерального закона от 04.05.2011

N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от ____________ N ____ "______________",

указом  Губернатора  Алтайского  края  от  05.12.2016 N 151 "Об утверждении

положения  о  Министерстве здравоохранения Алтайского края", по результатам

рассмотрения  Министерством  здравоохранения  Алтайского  края  заявления о

предоставлении  лицензии  (о  внесении  изменений  в  реестр  лицензий)  на

осуществление _____________________________________________________________

                             (указать вид деятельности)

(регистрационный номер заявления _____ от "___" ________ 20__ г.)

___________________________________________________________________________

               (наименование соискателя лицензии/лицензиата)

и  прилагаемых  к  нему документов, Министерство здравоохранения Алтайского

края  уведомляет об отказе в предоставлении лицензии (во внесении изменений

в  реестр  лицензий) на осуществление _____________________________________

                                           (указать вид деятельности)

по  причине  наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 и частью

19  статьи  18 Федерального  закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (указать мотивированное обоснование причин отказа)

Реквизиты акта оценки соискателя лицензии (лицензиата): от ___ 20__ г. N__.

__________________________                       __________________________

        (должность)                                         Ф.И.О.

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

                      о прекращении действия лицензии

В  соответствии  со  ст.  20  Федерального  закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании  отдельных видов деятельности", постановлением Правительства

Российской   Федерации  от  ____________  N  ____  "______________", указом