N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица: фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица

4.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование иностранного юридического лица;

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации";

номер записи аккредитации в реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, дата аккредитации;

код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП)

(заполняется соискателем лицензии, являющийся иностранным юридическим лицам - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

Полное наименование иностранного юридического лица:

________________________________

Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется):

________________________________

Полное наименование филиала иностранного юридического лица:

________________________________

Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется):

________________________________

Номер записи аккредитации:

________________________________

Дата аккредитации: ______________

КПП: _________________________

5.

Адрес места нахождения юридического лица, в том числе филиала иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

6.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления:

_____________________________

Перечень работ (услуг):

_____________________________

7.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан: ______________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата присвоения (регистрации):

_____________________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: _________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет:

_____________________________

11.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Выдан: ________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _______________________________

Дата государственной регистрации права:

_________________________

12.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Выдан: _________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: ___________________________

Номер _________________________

13.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций)

В соответствии с приложением 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

14.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) (сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой системы)

В соответствии с приложением 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

15.

Контактный телефон (с указанием кода) и адрес электронной почты, в том числе филиала иностранного юридического лица

Телефон: _____________________

Адрес электронной почты:

_____________________________

16.

Информирование по вопросам лицензирования в электронной форме

Указать нужное:

__ требуется

__ не требуется

17.

Форма получения уведомления о предоставлении лицензии

Указать нужное:

__ в форме электронного документа

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)

18.

Форма получения уведомления об отказе в предоставлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии)

Указать нужное:

__ в форме электронного документа

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявлении)

__ на бумажном носителе лично

19.

Получение выписки из реестра лицензий

Указать нужное:

__ выписка требуется

__ выписка не требуется

20.

Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видеоконференцсвязи с возможностью идентификации соискателя лицензии через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате"

Указать нужное:

__ имеется возможность

__ отсутствует возможность

N п/п

Заявленные работы (услуги)

Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента) <**>

Количество

Право владения и пользования (например, собственность, аренда. безвозмездное пользование и др.)

Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения:

наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение