N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица

4.

Наименование иностранного юридического лица;

наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации";

номер записи аккредитации, дата аккредитации;

код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП)

(заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

Наименование иностранного юридического лица: _____________

Наименование филиала иностранного юридического лица: ______________

Номер записи аккредитации: ______

Дата аккредитации: ______________

КПП: ________________

5.

Адрес места нахождения юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

6.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

_______________________________

Перечень работ (услуг):

_______________________________

7.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан: _________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: _________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: _________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет: _________

11.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Выдан: _________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:

_______________________________

Дата государственной регистрации права: __________

12.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Выдан: _________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: ___________

Номер __________

13.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций)

В соответствии с приложением 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

14.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, образования, предусмотренного квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) (сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой системы)

В соответствии с приложением 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

15.

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица

Телефон: _______________________

Адрес электронной почты: ________

16.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать адрес, если необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты:

_______________________________

17.

Форма получения уведомления о предоставлении лицензии

Указать нужное:

__ в форме электронного документа

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)

18.

Форма получения выписки из реестра лицензий

Указать нужное:

__ выписка не требуется

__ в форме электронного документа

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением О вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)

19.

Форма получения уведомления об отказе в предоставлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии)

Указать нужное:

__ в форме электронного документа

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением О вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)

__ на бумажном носителе лично

N п/п

Заявленные работы (услуги)

<**> Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента)

Количество

Право владения и пользования

(например, собственность, аренда, безвозмездное пользование и др.)

Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения; наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение

(Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.

подпись

М.П. (в случае, если имеется)

(Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.

подпись

М.П. (в случае, если имеется)