ГОСТ Р 56819-2015 Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней

История болезни N

Наименование учреждения

Наименование отделения

Дата: начало наблюдения

окончание наблюдения

Ф.И.О.

возраст

Диагноз (указывается полностью)

основной

осложнение основного

сопутствующий

Модель пациента:

Пациенты с полной и частичной неподвижностью, имеющие риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более баллов или по другой шкале, и у которых на момент выполнения модели отсутствовали пролежни.

Группа заболеваний:

Заболевания воспалительного, дегенеративного
или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы, иммунодефицитные состояния, инконтиненция, пациенты с нарушением микроциркуляции и микроангиопатией.

Код МУ

Наименование МУ

Отметка о выполнении (кратность)

А13.30.001

Обучение самоуходу

А13.30.004

Обучение близких уходу за тяжелобольным пациентом

В04.069.006

Школа ухода за пациентом

А14.01.001

Уход за кожей тяжелобольного пациента

А14.01.002

Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного пациента

А14.19.001

Пособие при дефекации тяжелобольного пациента

А14.28.001

Пособие при мочеиспускании тяжелобольного пациента

А14.30.001

Перемещение и/или размещение тяжелобольного пациента в постели

А14.30.004

Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному

А14.30.005

Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному

А14.30.007

Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных

А14.30.012

Оценка степени риска развития пролежней

А14.30.013

Оценка степени тяжести пролежней

А14.30.002

Транспортировка тяжелобольного пациента внутри учреждения

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА (заполняется при исключении пациента из модели)

ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ

НАЧАЛО НАБЛЮДЕНИЯ

ОКОНЧАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

ПРИМЕЧАНИЕ

Пациент соблюдает режим питания, режим двигательной активности

да/нет

да/нет

да/нет

да/нет

Проведены беседы:

о питании да/нет

о режиме да/нет

Степень пролежней (отметить)

0

0

I

I

II

II

III

III

IV

IV

Осложнения заболевания (указать, какие именно):

лекарственные:

да/нет

да/нет

немедикаментозные (средств по уходу за кожей):

да/нет

да/нет

другое (укажите):

да/нет

да/нет

Лекарственные осложнения

Наименование препарата, их вызвавшего:

Проявления:

Дата проявления:

Дата купирования:

Немедикаментозные осложнения при использовании средств по уходу за кожей

Наименование средства по уходу за кожей, их вызвавшего:

Проявления:

Дата проявления:

Дата купирования:

ИСХОД (по классификатору исходов):

стабилизация................да/нет

прогрессирование............да/нет

Продолжения профилактики:

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее модель профилактики пролежней:

________________ (дата)

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИ-
РОВАНИИ

Полнота выполнения обязательного перечня услуг

да

нет

Примечание

Выполнение сроков выполнения услуг

да

нет

Соответствие профилактики требованиям модели по срокам/продолжительности

да

нет

Комментарии:

(дата)

(подпись)