Статус документа
Статус документа

ГОСТ Р 56819-2015 Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней

Приложение В
(справочное)

     
Карта сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями

1. Ф.И.О. пациента

2. Отделение

3. Клинический диагноз

4. Начало реализации плана ухода: дата

час

мин

5. Окончание реализации плана ухода: дата

час

мин

I. Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент

(Ф.И.О. пациента или его законного представителя)

получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях (осложнениях) несоблюдения всей программы профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с ГОСТ Р 56819-2015, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра

(подпись)

(Ф.И.О. полностью)

     "

"

20

г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно

(подпись пациента)

или за него расписался (законный представитель)

,

(подпись, Ф.И.О. полностью)

что удостоверяют присутствовавшие при беседе

(подпись медсестры)

(Ф.И.О. полностью)

(подпись свидетеля)

(Ф.И.О. полностью)

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно

(подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 4.1.8 ГОСТ Р 56819-2015)

(подпись законного представителя)

(Ф.И.О. полностью).

II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

N п/п

Наименование

1

2

3

4

5

6

7

1

Масса тела

0

1

2

3

2

Тип кожи

0

1

1

1

1

2

3

3

Пол

1

2

4

Возраст

1

2

3

4

5

5

Особые факторы риска

8

5

5

2

1

6

Недержание

0

1

2

3

7

Подвижность

0

1

2

3

4

5

8

Аппетит

0

1

2

3

9

Неврологические расстройства

4

5

6

10

Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма

5

Более 2 ч на столе 5

11

Лекарственная терапия

4

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.

Сумма баллов

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)

Стадия: I, II, III, IV (нужное подчеркнуть)

Согласовано с врачом

(подпись врача)

(Ф.И.О. врача полностью)

III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: дата

час

мин

Окончание реализации плана ухода: дата

час

мин

1. Утром по шкале Ватерлоу или иной шкале (указать название шкалы

)

баллов

2. Изменение положения/состояния в постели (вписать)

8-10 ч положение -

10-12 ч положение -

12-14 ч положение -

14-16 ч положение -

16-18 ч положение -

18-20 ч положение -

22-24 ч положение -

20-22 ч положение -

0-2 ч положение -

2-4 ч положение -

4-6 ч положение -

6-8 ч положение -

3. Гигиенические процедуры: душ ванна обтирание (мытье в постели)
(нужное подчеркнуть)

4. Обучение пациента самоуходу
(указать результат)

5. Обучение лиц, ухаживающих за пациентом, уходу
(указать результат)

6. Распределение съеденной пищи в течение дня в процентах:

завтрак

обед

полдник

ужин

7. Количество белка в съеденной за сутки пищи в граммах:

8. Получено жидкости за сутки:

9-13 ч

мл

13-18 ч

мл

18-22 ч

мл

22-9 ч

мл

9. Противопролежневые прокладки используются под:
(перечислить анатомические области)

10. Проведен массаж около участков

раз (указать количество)

11. Для поддержания умеренной влажности использовались:

12. Замечания и комментарии:

Ф.И.О. (полностью) медсестер, участвующих в наблюдении за пациентом:

Подписи медсестер:

IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у неподвижного пациента)

Сестринские вмешательства

Кратность

1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день ( утром) по шкале Ватерлоу или иной шкале (укажите название шкалы __________________)

Ежедневно 1 раз

2. Изменение положения пациента каждые 2 ч:

8-10 ч - положение Фаулера;

10-12 ч - положение "на левом боку" (положение 30°);

12-14 ч - положение "на правом боку" (положение 30°);

14-16 ч - положение Фаулера;

16-18 ч - положение Симса;

18-20 ч - положение Фаулера;

20-22 ч - положение "на правом боку" (положение 30°);

22-24 ч - положение "на левом боку" (положение 30°);

0-2 ч - положение Симса;

2-4 ч - положение "на правом боку" (положение 30°);

4-6 ч - положение "на левом боку" (положение 30°);

6-8 ч - положение Симса

Ежедневно каждые 2 ч, в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней

3. Обмывание загрязненных участков кожи

Ежедневно по потребности

4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 ч)

Ежедневно каждые 2 ч в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней

5. Обучение лиц, ухаживающих за пациентом технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)

Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности

6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г)

Ежедневно 4 раза

7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки:

с 9-13 - 700 мл;

с 13-18 - 500 мл;

с 18-22 - 300 мл

В течение дня

8. Использование противопролежневой подушки (прокладки) в зоне участков риска, исключающих давление на кожу

В течение дня

9. При недержании:

- мочи - смена подгузников каждые 6 ч;

- кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой;

- защита кожи промежности, например специальными защитными пленками и кремами, пропитанными очищающими, увлажняющими и защищающими средствами салфетки

Рекомендуемый режим использования абсорбентов: 3 подгузника в течение дня и 1 подгузник на ночь с последующей бережной гигиенической процедурой, которая проводится при помощи профессиональных (косметических) средств, медицинских изделий по уходу за кожей

В течение дня

10. При усилении болей - консультация врача

В течение дня

11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений

Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности

12. Массаж кожи около участков риска

Ежедневно 3 раза

13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их

В течение дня, не менее 2 раз

14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности

В течение дня

15. Обеспечить противопролежневым матрацем с первого дня пребывания в стационаре

Однократно при поступлении и после оценки риска развития пролежней

________________

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

V. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть)