Карта сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями
1. Ф.И.О. пациента | ||||||||||||||||||||
2. Отделение | ||||||||||||||||||||
3. Клинический диагноз | ||||||||||||||||||||
4. Начало реализации плана ухода: дата | час | мин | ||||||||||||||||||
5. Окончание реализации плана ухода: дата | час | мин | ||||||||||||||||||
I. Согласие пациента на предложенный план ухода | ||||||||||||||||||||
Пациент | ||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. пациента или его законного представителя) | ||||||||||||||||||||
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях (осложнениях) несоблюдения всей программы профилактики. | ||||||||||||||||||||
Пациенту предложен план ухода в соответствии с ГОСТ Р 56819-2015, даны полные разъяснения об особенностях диеты. | ||||||||||||||||||||
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения. | ||||||||||||||||||||
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней. | ||||||||||||||||||||
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода. | ||||||||||||||||||||
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы. | ||||||||||||||||||||
Беседу провела медсестра | ||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О. полностью) | |||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно | ||||||||||||||||||||
(подпись пациента) | ||||||||||||||||||||
или за него расписался (законный представитель) | , | |||||||||||||||||||
(подпись, Ф.И.О. полностью) | ||||||||||||||||||||
что удостоверяют присутствовавшие при беседе | ||||||||||||||||||||
(подпись медсестры) | (Ф.И.О. полностью) | |||||||||||||||||||
(подпись свидетеля) | (Ф.И.О. полностью) | |||||||||||||||||||
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно | ||||||||||||||||||||
(подпись пациента) | ||||||||||||||||||||
или за него расписался (согласно пункту 4.1.8 ГОСТ Р 56819-2015) | ||||||||||||||||||||
(подпись законного представителя) | ||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. полностью). |
II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
N п/п | Наименование | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | Масса тела | 0 | 1 | 2 | 3 | |||
2 | Тип кожи | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 3 |
3 | Пол | 1 | 2 | |||||
4 | Возраст | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
5 | Особые факторы риска | 8 | 5 | 5 | 2 | 1 | ||
6 | Недержание | 0 | 1 | 2 | 3 | |||
7 | Подвижность | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
8 | Аппетит | 0 | 1 | 2 | 3 | |||
9 | Неврологические расстройства | 4 | 5 | 6 | ||||
10 | Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма | 5 | Более 2 ч на столе 5 | |||||
11 | Лекарственная терапия | 4 |
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу. | |||||
Сумма баллов | |||||
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть) | |||||
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть) | |||||
Стадия: I, II, III, IV (нужное подчеркнуть) | |||||
Согласовано с врачом | |||||
(подпись врача) | (Ф.И.О. врача полностью) |
III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата | час | мин | ||||
Окончание реализации плана ухода: дата | час | мин |
1. Утром по шкале Ватерлоу или иной шкале (указать название шкалы | ||||||||||||||||||||
) | баллов | |||||||||||||||||||
2. Изменение положения/состояния в постели (вписать) | ||||||||||||||||||||
8-10 ч положение - | 10-12 ч положение - | |||||||||||||||||||
12-14 ч положение - | 14-16 ч положение - | |||||||||||||||||||
16-18 ч положение - | 18-20 ч положение - | |||||||||||||||||||
22-24 ч положение - | 20-22 ч положение - | |||||||||||||||||||
0-2 ч положение - | 2-4 ч положение - | |||||||||||||||||||
4-6 ч положение - | 6-8 ч положение - | |||||||||||||||||||
3. Гигиенические процедуры: душ ванна обтирание (мытье в постели) | ||||||||||||||||||||
4. Обучение пациента самоуходу | ||||||||||||||||||||
5. Обучение лиц, ухаживающих за пациентом, уходу | ||||||||||||||||||||
6. Распределение съеденной пищи в течение дня в процентах: | ||||||||||||||||||||
завтрак | обед | полдник | ужин | |||||||||||||||||
7. Количество белка в съеденной за сутки пищи в граммах: | ||||||||||||||||||||
8. Получено жидкости за сутки: | ||||||||||||||||||||
9-13 ч | мл | 13-18 ч | мл | 18-22 ч | мл | 22-9 ч | мл | |||||||||||||
9. Противопролежневые прокладки используются под: | ||||||||||||||||||||
10. Проведен массаж около участков | раз (указать количество) | |||||||||||||||||||
11. Для поддержания умеренной влажности использовались: | ||||||||||||||||||||
12. Замечания и комментарии: |
Ф.И.О. (полностью) медсестер, участвующих в наблюдении за пациентом: | |||
Подписи медсестер: |
IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у неподвижного пациента)
Сестринские вмешательства | Кратность |
1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день ( утром) по шкале Ватерлоу или иной шкале (укажите название шкалы __________________) | Ежедневно 1 раз |
2. Изменение положения пациента каждые 2 ч | Ежедневно каждые 2 ч, в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней |
3. Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно по потребности |
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 ч) | Ежедневно каждые 2 ч в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней |
5. Обучение лиц, ухаживающих за пациентом технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) | Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности |
6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г) | Ежедневно 4 раза |
7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки: | В течение дня |
8. Использование противопролежневой подушки (прокладки) в зоне участков риска, исключающих давление на кожу | В течение дня |
9. При недержании: | В течение дня |
10. При усилении болей - консультация врача | В течение дня |
11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности |
12. Массаж кожи около участков риска | Ежедневно 3 раза |
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их | В течение дня, не менее 2 раз |
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности | В течение дня |
15. Обеспечить противопролежневым матрацем с первого дня пребывания в стационаре | Однократно при поступлении и после оценки риска развития пролежней |
________________
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
V. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть)