Шкалы для оценки степени риска развития пролежней
Б.1 Шкалы для оценки степени риска развития пролежней Ватерлоу и Брейден приведены в таблицах Б.1 и Б.2.
Таблица Б.1 - Шкала Ватерлоу
Телосложение: масса тела относительно роста | Балл | Тип кожи | Балл | Пол | Балл | Особые факторы риска | Балл |
Среднее | 0 | Здоровая | 0 | Мужской | 1 | Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия | 8 |
Выше среднего | 1 | Папиросная бумага | 1 | Женский | 2 | Сердечная недостаточность | 5 |
Ожирение | 2 | Сухая | 1 | 14-49 | 1 | Болезни периферических сосудов | 5 |
Ниже среднего | 3 | Отечная | 1 | 50-64 | 2 | Анемия | 2 |
липкая, холодный пот (повышенная температура) | 1 | 65-74 | 3 | Курение | 1 | ||
изменение цвета (бледная) | 2 | 75-81 | 4 | ||||
поврежденная, болезненная (трещины, пятна) | 3 | более 81 | 5 | ||||
Недержание | Балл | Подвижность | Балл | Аппетит | Балл | Неврологи- | Балл |
Полный контроль/через катетер | 0 | Полная | 0 | Средний | 0 | Диабетическая невропатия, множественный склероз, инсульт, апоплексия, моторная/ | 4-6 |
Иногда недержание | 1 | Беспокойный, суетливый | 1 | Плохой | 1 | ||
Катетер, но недержание кала | 2 | Апатичный | 2 | Питание через | 2 | ||
Недержание кала и мочи | 3 | Ограниченная подвижность | 3 | Отказ от пищи (голодание) | 3 | ||
Инертный | 4 | ||||||
Неподвижность (кресло-каталка) | 5 | ||||||
Обширное оперативное вмешательство/ | Балл | Лекарственная терапия | Балл | ||||
Ортопедическое - ниже пояса, позвоночник | 5 | Цитостатические препараты | 4 | ||||
Оперативное вмешательство (более 2 ч) | 5 | Высокие дозы стероидов | 4 | ||||
Противовос- | 4 |
Таблица Б.2 - Шкала факторов риска образования пролежней Брейден
Чувстви- | 1 Полное отсутствие | 2 Грубое нарушение | 3 Частичное нарушение | 4 Нормальная чувствительность |
Влажность кожи - степень, с которой кожа подвержена намоканию | 1 Постоянно влажная | 2 Очень влажная | 3 Случайное намокание | 4 Редкое намокание |
Активность - степень физической активности | 1 Постель | 2 Кресло | 3 Ходьба по необходимости | 4 Ходьба |
Подвижность - способность к контролю и изменениям позиции тела | 1 Абсолютно неподвижен | 2 Значительное ограничение движений | 3 Частичное ограничение движений | 4 Без ограничений |
Питание - обычный прием пищи | 1 Резко сниженное питание | Сниженное питание | 3 Удовлетвори- | 4 Хорошее питание |
Трение и потертости | 1 Реальная проблема | 2 Потенциальная проблема | 3 Отсутствие проблем |
Б.1.1 Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
- нет риска | 1-9 баллов; |
- есть риск | 10 баллов; |
- высокая степень риска | 15 баллов; |
- очень высокая степень риска | 20 баллов. |
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за пациентом (приложение В). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно при возникновении риска развития пролежней в соответствии с рекомендуемым планом ухода (приложение В).
Б.1.2 Описание прогностической шкалы
Б.1.2.1 Шкала Брейдена включает в себя оценку 6 разных клинических признаков; при этом суммарный показатель может варьировать от 6 до 23 баллов (максимальное число баллов соответствует минимальному риску развития пролежней).
При оценке чувствительности кожных покровов (способность реагировать на дискомфорт) выделяются следующие категории: полностью отсутствует (1 балл), существенно снижена (2 балла), незначительно снижена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла).
При оценке влажности кожи - постоянно влажная (1 балл), очень часто влажная (2 балла), влажная время от времени (3 балла) и влажная редко (4 балла).
При оценке уровня физической активности - соблюдение строгого постельного режима (1 балл), передвижение с помощью кресла-каталки (2 балла), соблюдение полупостельного режима (3 балла), достаточная физическая активность (4 балла).
При оценке подвижности - полная неподвижность (1 балл), подвижность существенно ограничена (2 балла), незначительно ограничена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла).
При оценке уровня питания - явно снижен (1 балл), возможно снижен (2 балла), достаточный (3 балла) и очень хороший (4 балла).
При оценке устойчивости кожи к трению и растяжению - снижена (1 балл), возможно снижена (2 балла) и полностью сохранена (3 балла).
Оценка результатов:
- нет риска | 19-23 баллов; |
- есть риск | 15-18 баллов; |
- умеренный риск | 13-14 баллов; |
- высокий риск | 10-12 баллов; |
- очень высокий риск | 9 и менее баллов. |