МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 21 февраля 2011 года N 15-4/10/2-1694

[О направлении методического письма "О материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году"]

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо "О материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь женщинам во время беременности, родов, в послеродовом периоде, а также гинекологическим больным.

В.И.Скворцова

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития
Российской Федерации
В.И.Скворцова
от 21 февраля 2011 года N 15-4/10/2-1694

     
Методическое письмо о материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году

Методическое письмо подготовлено сотрудниками Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России В.И.Широковой, О.С.Филипповым, Е.В.Гусевой.

1. Область применения

1.1. В настоящем методическом письме представлен анализ структуры и основных причин материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году. Приведены данные Росстата и Минздравсоцразвития России о числе случаев, показателе, структуре материнской смертности в стране, в том числе среди городского и сельского населения. Проанализированы летальные исходы при внематочной беременности, после прерывания беременности, во время беременности, родов и в послеродовом периоде, в том числе у юных женщин, а также случаи материнской смерти вне стационара. Изложены цели, задачи и основные направления модернизации системы оказания медицинской помощи акушерско-гинекологического профиля в Российской Федерации на 2011-2012 годы.

1.2. Методическое письмо предназначено для главных акушеров-гинекологов субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей акушеров-гинекологов, а также других специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

2. Нормативная база

2.1 Федеральный закон от 22 июля 1993 года N 5487-1 "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (в ред. Федеральных законов от 02.03.98 N 30-ФЗ, от 20.12.99 N 214-ФЗ, от 02.12.2000 N 139-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ, от 27.02.2003 N 29-ФЗ, от 30.06.2003 N 86-ФЗ, от 29.06.2004 N 58-ФЗ, от 22.08.2004 N 122-ФЗ (ред. 29.12.2004), от 01.12.2004 N 151-ФЗ, от 07.03.2005 N 15-ФЗ, от 21.12.2005 N 170-ФЗ, от 31.12.2005 N 199-ФЗ, от 02.02.2006 N 23-ФЗ, от 29.12.2006 N 258-ФЗ (ред. 18.10.2007), от 24.07.2007 N 214-ФЗ, от 18.10.2007 N 230-ФЗ, от 23.07.2008 N 160-ФЗ, от 08.11.2008 N 203-ФЗ, от 25.12.2008 N 281-ФЗ, от 30.12.2008 N 309-ФЗ, от 24.07.2009 N 213-ФЗ, от 25.11.2009 N 267-ФЗ, от 27.12.2009 N 365-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента Российской Федерации от 24.12.93 N 2288).

2.2 Приказ Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 года N 808н "Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи".

2.3 Приказ Минздравсоцразвития России от 3 марта 2009 года N 84 "О плане мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по реализации задач, поставленных в Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации 2008 года, и выполнению плана подготовки актов по реализации в 2009-2010 годах Основных направлений деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 года, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2008 года N 1996-р".

2.4 Приказ Минздравсоцразвития России от 18 марта 2009 года N 121н "Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации".

2.5 Приказ Минздравсоцразвития России от 26 сентября 2008 года N 525 "Об утверждении положения о Департаменте развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

2.6 Приказ Минздравсоцразвития России от 20 октября 2008 года N 576 "О Координационном совете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по повышению эффективности акушерско-гинекологической помощи и медицинской помощи детям до года жизни".

2.7 Приказ Минздравсоцразвития России от 17 мая 2007 года N 335 "О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель".

2.8 Приказ Минздравсоцразвития России от 1 июня 2007 года N 389 "О мерах по совершенствованию организации медико-социальной помощи в женских консультациях".

2.9 Приказ Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2007 года N 736 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности".

2.10 Приказ Минздравсоцразвития России от 30 марта 2006 года N 224 "Об утверждении положения об организации проведения диспансеризации беременных женщин и родильниц".

2.11 Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июня 2006 года N 500 "О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации".

2.12 Приказ Минздрава России от 10 февраля 2003 года N 50 "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях".

Информационные письма:

1. "О применении противовирусных препаратов у женщин в период беременности и в послеродовый период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A (H1N1)" N 15-4/10/2-8693 от 3 ноября 2009 года.

2. "Грипп A (H1N1) и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия" N 24-5/10/2-9533 от 28 ноября 2009 года.

3. "Рекомендации по организации и проведению вакцинации беременных и родильниц против гриппа A (H1N1)" N 15-4/3108-07 от 11 декабря 2009 года.

3. Общие положения

В Российской Федерации реализуется долгосрочная государственная демографическая программа, основные направления которой определены в Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 года N 1351.

Основными задачами демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года обозначены преодоление депопуляции, повышение рождаемости, снижение смертности, в том числе материнской и младенческой не менее чем в 2 раза. Очевидно, что существенными условиями достижения анонсированных целей является сохранение и укрепление здоровья, в том числе репродуктивного здоровья, всего населения.

Именно на улучшение состояния здоровья направлен комплекс мер, реализуемых в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" с 2006 года в Российской Федерации, особенно ориентированный на повышение доступности и качества медицинской помощи матерям и детям.

Мероприятия приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения оказали значительное влияние на развитие службы родовспоможения и детства. За счет реализации программы "Родовый сертификат" улучшилась материально-техническая база учреждений родовспоможения, расширились возможности диагностики осложнений беременности и родов, повышается качество диспансерного наблюдения беременных, медицинской помощи женщинам во время беременности, родов, в послеродовом периоде, новорожденным и детям первого года жизни.

В 22 субъектах Российской Федерации при софинансировании из федерального бюджета строятся современные областные (краевые, республиканские) перинатальные центры. В 2009 году введены в эксплуатацию перинатальный центр в Калининграде и неонатальный корпус областного перинатального центра в Иркутске. В 2010 году введено в эксплуатацию 11 региональных перинатальных центров, а также федеральный перинатальный центр ФГУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова" (г.Санкт-Петербург). В 9 субъектах Российской Федерации ввод в эксплуатацию перинатальных центров запланирован в 2011 году.

Значительное развитие получила медико-генетическая служба; выполняется неонатальный скрининг; внедрены современные технологии аудиологического скрининга; стартовал пилотный проект по комплексной пренатальной диагностике нарушений развития ребенка. Проводится плановая подготовка к поэтапному переходу учета живорождений в соответствии с критериями, рекомендованными ВОЗ. Осуществляется планомерная работа по снижению числа абортов.

Ежегодно увеличивается "объем оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи женщинам. В 2009 году высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология" получили 8553 больных, из них 3768 - с использованием метода экстракорпорального оплодотворения.

Реализация комплекса указанных мероприятий способствовала сохранению положительной динамики демографических процессов в Российской Федерации. Численность населения России на 1 января 2010 года составила 141,914 млн. человек (на 1 января 2009 года - 141,904 млн. человек). В 2009 году естественная убыль населения составила 248,8 тыс. человек, или на 113,2 тыс. человек (на 31,3%) меньше, чем в 2008 году. В 2009 году родились 1761,7 тыс. детей, что на 47,8 тыс. детей (на 2,8%) больше, чем в 2008 году. Коэффициент рождаемости в 2009 году составил 12,4 на 1000 населения против 12,1 в 2008 году.

Последовательные меры по повышению доступности и качества оказания бесплатной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным за счет развития перинатальных технологий, укрепления материально-технического и кадрового обеспечения службы материнства и детства способствуют стабильному снижению младенческой и перинатальной смертности. В 2009 году показатель младенческой смертности составил 8,1 на 1000 родившихся живыми (в 2008 году - 8,5), показатель перинатальной смертности - 7,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (в 2008 году - 8,3).

Продолжение реализации ранее начатых мероприятий в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье", а также реализация новых мероприятий, направленных на охрану здоровья матерей и детей, позволят осуществить модернизацию системы оказания медицинской помощи с целью дальнейшего повышения качества и доступности медицинской помощи женщинам и детям, снижения материнской и младенческой смертности, заболеваемости и инвалидности и будут способствовать улучшению демографической ситуации в Российской Федерации.

Современные подходы к изучению материнской смертности

Снижение материнской смертности является одной из восьми Целей тысячелетия в области развития, принятых на Саммите тысячелетия ООН в 2000 году, в соответствии с которой показатель материнской смертности должен быть снижен на за период с 1990 до 2015 года.

Для осуществления контроля достижения этой цели необходимо точное измерение показателя материнской смертности в мире. В идеале, статистика материнской смертности должна быть получена через данные записи актов гражданского состояния, однако, даже в странах с полной регистрацией смертельных случаев на основании стандартных медицинских свидетельств, в отсутствии активного обнаружения материнские смертельные случаи могут быть пропущены или не классифицированы.

В странах с низким числом смертельных случаев проводится конфиденциальное расследование случаев материнской смерти - систематическое мультидисциплинарное (со смежными специалистами) анонимное (невозможно определить фамилию, имя умершей женщины, медицинских работников, оказывающих ей помощь, и название учреждения, в котором скончалась женщина) исследование всех случаев материнской смерти на местном, региональном или национальном (государственном) уровне, в ходе которого выявляется количество случаев смерти, причины, а также факторы, которых можно было избежать. После местного координатора расследований эти анонимные отчеты анализирует региональная группа специалистов различных профилей из другого лечебно-профилактического учреждения, не принимавших участия в оказании помощи данным женщинам. Впоследствии их оценки сопоставляются и анализируются центральным комитетом, который готовит окончательный отчет и на его основании - рекомендации.

В отсутствии полных и точных систем записи актов гражданского состояния, оценки показателя материнской смертности основаны на разнообразии методов, включая домашние обзоры (интервью членов семьи), вербальные аутопсии (словесное расследование летальных исходов матерей, скончавшихся вне медицинского учреждения), исследования смертности женщин репродуктивного возраста (идентификация всех смертельных случаев женщин репродуктивного возраста) и другие. Кроме того, проводится анализ случаев материнской смерти в медицинских учреждениях (исследование причин и обстоятельств, вызвавших случаи материнской смерти в медицинских учреждениях, выявление факторов, способствовавших летальному исходу, определение соответствия медицинской помощи установленным стандартам); исследование тяжелых акушерских осложнений у матерей без летального исхода - критические состояния, едва не приведшие к смерти, около потерь ("near-miss" случаи); а также клинический аудит - процесс улучшения качества оказания помощи матерям путем анализа соответствия оказываемой помощи четким критериям (стандартам).

При значительном снижении материнской смертности она перестает быть достаточно информативным показателем, который можно использовать для дальнейшего улучшения качества акушерской помощи. Возможности современной медицины позволяют спасать пациенток с крайне тяжелыми акушерскими осложнениями, но проблемой остается их последующая инвалидизация. Для лучшего понимания механизмов развития терминальных состояний, связанных с беременностью, правильной оценки допускаемых издержек в организации наблюдения и интенсивного лечения все шире учитывают и анализируют не только случаи смерти, но и случаи успешного выведения из критического состояния, т.е. случаи "близкие к потере". Ведущими причинами "near-miss" случаев во всем мире являются тяжелая преэклампсия, массивная кровопотеря с нарушениями гемостаза, а также экстрагенитальные заболевания, инфекции и эмболии, что совпадает с основными причинами материнской смерти. Учет и анализ тяжелых случаев с благополучным исходом позволяет лучше оценить качество акушерской помощи в странах с низким показателем материнской смертности и разработать методы профилактики материнской смерти.

В странах с низким числом смертельных случаев также проводится конфиденциальное расследование случаев материнской смерти - систематическое мультидисциплинарное анонимное исследование всех случаев материнской смерти на местном, региональном или национальном (государственном) уровне, в ходе которого выявляется количество случаев смерти, причины, а также факторы, которых можно было избежать.

ВОЗ предлагает новый подход к изучению материнской смертности, заключающийся не просто в подсчете количества смертных случаев, а в выяснении обстоятельств смерти: женщина не осознала необходимости в получении помощи; отсутствуют структуры, оказывающие помощь или они недоступны; оказываемая женщине помощь является неадекватной или фактически вредной. Выяснение этих вопросов и нахождение на них ответов способствует предотвращению случаев материнской смерти.

4. Показатель и структура материнской смертности в Российской Федерации (по данным Росстата)

По данным Росстата показатель материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году составил 22,0 на 100000 родившихся живыми. Зарегистрировано 388 случаев материнской смерти (табл. N 1), из них 157 - среди жительниц сельской местности и 231 - среди жительниц городских поселений. Показатель материнской смертности среди сельского населения составил 30,0 на 100000 родившихся живыми, среди городского - 18,7.

Рис. N 1. Динамика показателя материнской смертности в Российской Федерации (по данным Росстата).

По данным Минздравсоцразвития России, в 2009 году зарегистрировано 459 случаев материнской смерти. Таким образом, в 2009 году в статистике Росстата не учтен 71. случай материнской смерти, что составило 15,5% от общего числа умерших по данным Минздравсоцразвития России (табл. N 1).

Таблица N 1

Сравнительные данные Росстата и Минздравсоцразвития России о числе случаев и показателе материнской смертности в Российской Федерации