ТИПОВОЙ ДОГОВОР
 территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

г.Пенза

"

"

г.

,

(наименование Территориального фонда ОМС)

в лице

,

(должность, ФИО)

действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,

именуемый в дальнейшем "Фонд", и

,

(наименование страховой медицинской организации)

действующий на основании лицензии

,

(номер, дата)

выданной

,

в лице директора

,

(должность, ФИО)

действующего на основании Устава (для филиала - Положения и доверенности), именуемый в дальнейшем "Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Российской

Федерации в

,

(наименование субъекта РФ)

утвержденными

,

(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ)

(далее - "Правилами"), заключили Договор о нижеследующем:

I. Предмет договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан, включая сведения о численности застрахованных, внесенных в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам в течение первых 10 рабочих дней каждого месяца, при наличии финансовых средств у Фонда.

В случае задержки представления информации о застрахованных контингентах со стороны Страховщика, согласно пункту 14 настоящего Договора, Фонд переносит дату перечисления денежных средств в соответствии с утвержденным дифференцированным подушевым нормативом на срок задержки. Первый расчет размера финансирования Страховщика по дифференцированному подушевому нормативу производится не позднее 10 дней со дня заключения договора, при наличии полного комплекта информации о застрахованных контингентах согласно пункту 14 настоящего Договора.

Средства перечисляются на застрахованных лиц, от Страхователей которых получены налоги (взносы).

При несвоевременном или неполном внесении страхователями финансовых средств, Фонд уведомляет об этом Страховщика по мере поступления информации от налоговых органов о неуплате единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, но не чаще 1 раза в месяц, и в течение 10 дней с установленного срока для плательщика, осуществляющего уплату текущих страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение одного месяца от даты соответствующего уведомления Страховщика. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со Страхователем, не уплачивающим налоги (взносы).

Фонд также сообщает Страховщику, по мере поступления информация от налоговых органов, осуществляющих государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о ликвидации страхователя. При этом средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами на данных страхователей не перечисляются.

При поступлении сведений от Страховщика о расторжении договора страхования со страхователем до даты перечисления подушевого норматива на текущий месяц дифференцированный подушевой норматив на граждан, ранее застрахованных по данному договору, в текущем месяце не начисляется и не перечисляется.

Сумма дифференцированного подушевого норматива по двойным договорам страхования Фондом не перечисляются.

При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан одновременно двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями (за исключением дважды застрахованных по двойным договорам ОМС граждан) Фонд осуществляет финансирование Страховщика на застрахованных граждан с более поздним сроком выдачи страхового медицинского полиса.

При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан внутри компании финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам уменьшается на количество повторно застрахованных граждан. При выявлении Фондом в базе данных застрахованного населения записей, заполненных страховыми медицинскими организациями не в соответствии со Структурой базы данных застрахованного населения, записей с искаженными реквизитами, а также при наличии незаполненных (или не полностью заполненных) реквизитов финансирование Страховщика по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам уменьшается на сумму, соответствующую количеству некорректно заполненных записей и записей с искаженными реквизитами.

Фонд ежемесячно перечисляет Страховщику аванс для лечебнопрофилактических учреждений. Размер аванса и сроки перечисления ежемесячно пересматриваются и определяются соглашением между Фондом и Страховщиком, при этом размер аванса должен составлять не более _______% от суммы по предъявленным счетам за предыдущий период.

Предложения о размерах сумм авансов для лечебно-профилактических учреждений Страховщик представляет в адрес Фонда до 25 числа каждого месяца.

3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 рабочих дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

4. При установлении специалистами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.д.) Фонд возмещает Страховщику недостающие средства.

5. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 5 рабочих дней со дня утверждения доводит их до сведения Страховщика.

6. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 рабочих дней после их согласования в установленном порядке.

7. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).

9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования Пензенской области в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области. Иной порядок финансирования лечебно-профилактических учреждений Пензенской области может быть установлен Правительством Пензенской области.

11. Страховщик контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии с Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Пензенской области, Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области и в соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем лекарственных средств в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, в том числе по инициативе Территориального фонда.

Плановые проверки проводятся в порядке и на условиях, определенных в договорах между Страховщиком и медицинскими учреждениями, но не реже одного раза в год.

12. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области:

- средства на оплату медицинской помощи;

- резерв оплаты медицинских услуг (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде, и суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий);

- запасной резерв на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере ________% от полученных по дифференцированным подушевым нормативам средств, но не более одного-месячного запаса средств на оплату медицинской помощи;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе обязательного медицинского страхования в размере _____% от полученных по дифференцированным подушевым нормативам средств, но не более двух-недельного запаса;

- средства на ведение дела в размере до ____% полученных средств по подушевым нормативам (норматив отчислений средств на ведение дела Страховщикам устанавливается ежеквартально Правлением Территориального фонда).

- Фонд оплаты труда в размере до ____% средств на ведение дела.

Страховщик обязан вести бухгалтерский учет по операциям обязательного медицинского страхования отдельно от других видов страхования и представлять отчет по формам 9, 10 - до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом; по форме 2а - до 30 числа месяца, следующего за отчетным кварталом. По итогам работы за год формы 9, 10 предоставляются до 15 февраля, формы 2а, 4а, 7а-страховщик - до 1 апреля.

В случае прекращения договора (включая досрочное) неиспользованные Страховщиком средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг (в том числе средства сформированных резервов) подлежат возврату на счет Фонда (его филиалов) в течение 10 дней.

13. Страховщик обеспечивает возможность специалистам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи.

Плановые проверки проводятся не более 1 раза в месяц. Комплексные проверки деятельности Страховщика проводятся 1 раз в год.

14. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам, в том числе:

- страховщик в момент заключения договора представляет Фонду документы согласно приложению N 1 к настоящему Договору, список сотрудников - страховщиков по взаимодействию с Фондом, полный список заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической (медицинской) помощи и их ксерокопии, полную информацию о застрахованных контингентах по договорам обязательного медицинского страхования на магнитных носителях DBF-формата, список действующих договоров. Вся представляемая Фонду информация должна быть заверена уполномоченными лицами Страховщика;

- до 28 числа каждого месяца Страховщик обязан представить в Фонд все заключенные в течение месяца договоры обязательного медицинского страхования, заверенные уполномоченными лицами Страховщика и Страхователя, реестры заключенных договоров в текущем периоде (по состоянию на 25 число), заверенные уполномоченными лицами Страховщика;

- до 28 числа каждого месяца Страховщик представляет реестры действующих договоров и базу данных застрахованного населения на магнитных дисках DBF-формата по состоянию на 25 число текущего месяца, также извещает Фонд о всех происходящих изменениях и представляет сведения по формам NN 1а, 16, 3, утвержденным Фондом. До 2 числа каждого месяца Страховщик представляет в Фонд сведения по формам NN 4, 5. Сведения по указанным формам должны быть официально заверены уполномоченными лицами Страховщика;

- до 10 числа месяца, следующего за отчетным, Страховщик представляет в Фонд реестры принятых к оплате счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам;

- до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Страховщик представляет отчет по форме N 8. По итогам работы за год отчет по форме N 8 Страховщик представляет в Фонд до 20 числа второго месяца, следующего за отчетным годом;

- до 1 апреля следующего за отчетным годом Страховщик предоставляет форму N 3-страховщик;

- до 1 февраля следующего за отчетным годом и до 15 июля отчетного года Страховщик представляет форму N ПГ.

Предоставляемая информация должна сопровождаться письмом.

Ответственность Страховщика в отношении застрахованных граждан, внесенных в список до указанного срока, сохраняется в полном объеме до официальной регистрации этих изменений Фондом и соответствующего перерасчета объема финансирования.

15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.

16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.

17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

18. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не позднее 45 дней после его окончания.

19. Страховщик в 10-дневный срок (с момента изменения) сообщает Фонду обо всех изменениях в учредительных документах.

II. Ответственность сторон

20. За каждый день необоснованной просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора (не связанной с несвоевременным поступлением денежных средств на счета Фонда и не вызванной неправомочными действиями Страховщика) Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере ______% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы.

21. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 5, 6), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере ____% от минимального размера оплаты труда, применяемого при расчете пеней, за каждый день просрочки по каждому документу.

22. При установлении специалистами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Пензенской области, порядка контроля качества оказания медицинской помощи и использования страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере _________.

23. При установлении специалистами Фонда необоснованности получения субвенции Страховщик возвращает необоснованно полученные средства на счет Фонда и уплачивает штраф в размере _______% от суммы, необоснованно полученной части субвенции. При установлении специалистами Фонда факта использования полученной субвенции не по целевому назначению Страховщик восстанавливает за счет собственных средств необоснованно использованные суммы субвенции на своем расчетном счете и уплачивает Фонду штраф в размере _______% от суммы необоснованно использованной части субвенции.

24. При установлении специалистами Фонда факта нецелевого и нерационального использования средств сформированных резервов Страховщик восстанавливает средства страховых резервов на своем расчетном счете за счет собственных средств и уплачивает Фонду штраф в размере _______% от суммы, использованной не по целевому назначению, в сроки, установленные предписанием по акту проверки. При неисполнении данного условия штраф удерживается с текущего финансирования Страховщика в части средств, предназначенных на ведение дела.

25. При установлении специалистами Фонда факта превышения расходов на ведение дела и оплаты труда сверх утвержденного норматива, кроме превышения за счет собственных средств, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере _______% от суммы перерасходованных средств и восстанавливает на своем расчетном счете излишне использованные на ведение дела и оплату труда средства за счет собственных средств.

26. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктами 12, 14, 19 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пени в размере ______% от минимального размера оплаты труда текущего месяца, применяемого при расчете пеней, за каждый день просрочки предоставления соответствующего документа.

27. При установлении Фондом отсутствия контроля со стороны Страховщика объемов, сроков и качества медицинской помощи или проведения медицинской экспертизы с отступлением от нормативных документов, действующих на территории Пензенской области, Страховщик уплачивает штраф в размере ________.

28. Страховщик не отвечает по обязательствам Фонда, равно как и Фонд не отвечает по обязательствам Страховщика.

29. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

30. Все предусмотренные настоящим Договором штрафные санкции взыскиваются на основании двустороннего акта, при недостижении согласия Сторонами спорные вопросы передаются на рассмотрение Арбитражного суда.

В случае предъявления на счета Страховщика исполнительного листа к исполнению Страховщик обязан сообщить Фонду в течение 3 дней с момента предъявления исполнительного листа. Фонд имеет право в этом случае приостановить финансирование Страховщика до момента исполнения последним исполнительного листа за счет собственных средств.

III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

31. Срок действия настоящего Договора с ______ 200_ года по ______ 200 года.

32. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до конца срока, на который заключен договор.

33. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании Договора недействительным.

34. Договор может быть прекращен досрочно:

34.1. по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

34.2. любой из сторон в одностороннем порядке:

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

- по инициативе Фонда в случае истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.

При досрочном прекращении Договора в одностороннем порядке сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

IV. Прочие условия

35. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

36. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

37. В целях восстановления средств обязательного медицинского страхования, использованных медицинскими учреждениями не по целевому назначению, Страховщик удерживает невосстановленные средства при текущих расчетах с медицинскими учреждениями на основании дополнительного соглашения, заключенного между Фондом, медицинским учреждением и Страховщиком к договору Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

38. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим Договором, стороны руководствуются и несут ответственность в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Пензенской области, утвержденными в установленном порядке, постановлениями Правительства Пензенской области, приказами Фонда и действующим законодательством РФ.

39. Все изменения и дополнения к настоящему Договору вносятся сторонами по Дополнительному соглашению.

40. К настоящему Договору прилагаются и являются его неотъемлемой частью:

- Форма N 2а - Форма N 1а

- Форма N 4а - Форма N 1б

- Форма N 7а - страховщик - Форма N 4, 4.1, 4.2

- Форма N 3 - страховщик - Формы NN 5, 5.1, 5.2

- Форма N 9 - Заявление на субвенцию

- Форма N 10 - Форма N ПГ

- Форма N 3 - Форма N 8

41. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

V. Юридические адреса сторон

Страховщик:

,

Фонд:

,

Страховщик

Фонд:

м.п.

м.п.

"

"

200

 г.

"

"

200

 г.

_________________________

<*> - Настоящий Договор разработан на основании Типового договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и, по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации от 25.11.2003, зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации от 24.12.2003 N 5359, с учетом изменений и дополнений, утвержденных Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.11.2004 N 74, зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации от 06.12.2004 N 6167. (в ред. Постановления Правительства Пензенской обл. от 30.08.2007 N 602-пП)