ПРАВИТЕЛЬСТВО НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 08.10.2003 № 294
Об утверждении Правил обязательного медицинского
страхования населения Нижегородской области
(с изменениями на 6 августа 2004 года)
__________________________________________________________________________
Утратил силу на основании
постановления правительства Нижегородской области от 01.02.2005 № 14
__________________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------------
Документ с изменениями, внесенными:
постановлением Правительства Нижегородской области от 10.11.2003 № 334
постановлением Правительства Нижегородской области от 02.04.2004 № 77
постановлением Правительства Нижегородской области от 06.08.2004 № 185
------------------------------------------------------------------------
В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1, и в целях совершенствования системы обязательного медицинского страхования и обеспечения защиты прав застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Нижегородской области постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области.
2. Признать утратившим силу постановление Администрации Нижегородской области от 14 октября 1999 года № 292 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан Нижегородской области".
3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя Губернатора - члена Правительства Нижегородской области Ю.П. Сентюрина.
Губернатор Г.М. Ходырев
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Нижегородской области
от 08.10.2003 № 294
Правила обязательного медицинского страхования
населения Нижегородской области
(в ред.постановлений Правительства области от 10.11.2003 № 334; от 02.04.2004 № 77;
от 06.08.2004 № 185)
1. Общие положения
1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования разработаны на основе Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1, постановления Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 1 декабря 1993 года, и согласованных с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, иных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию Российской Федерации и Нижегородской области.
1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" застрахованному населению Нижегородской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Нижегородской области Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС).
Территориальная программа ОМС предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг, объемы медицинской помощи и перечень медицинских учреждений, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ОМС).
1.3. Правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения между субъектами обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:
- гражданин;
- страхователь;
- страховщик;
- медицинское учреждение.
Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФФ ОМС) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФ ОМС).
1.5. Страхователями в системе обязательного медицинского страхования являются:
1.5.1. Для неработающего населения, зарегистрированного на территории Нижегородской области, - Правительство Нижегородской области.
Категории неработающего населения:
- дети до 18 лет;
- учащиеся и студенты дневных форм обучения;
- пенсионеры;
- инвалиды;
-пенсионеры МВД России, МО России, ФСБ России, ФАПСИ России, а также иных федеральных органов исполнительной власти, в которых предусмотрена воинская или приравненная к ней служба;
- граждане, в установленном порядке признанные безработными;
- лица трудоспособного возраста, при условии включения их страхователем в списки неработающих граждан;
- неработающие иностранные граждане, имеющие вид на жительство;
- неработающие беженцы и вынужденные переселенцы при наличии удостоверения, выданного органами Федеральной миграционной службы России.
1.5.2. Для работающих граждан - юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, зарегистрированные в установленном порядке на территории Нижегородской области и признанные плательщиками единого социального налога и единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в части единого налога, взимаемого в связи с упрощенной системой налогообложения в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации, иные плательщики, заключившие Договор обязательного медицинского страхования и уплачивающие страховые взносы в установленном действующим законодательством порядке.
1.6. Жители Нижегородской области, работодатель которых зарегистрирован в других субъектах Российской Федерации, страхуются по месту работы с получением полиса обязательного медицинского страхования соответствующей территории. Медицинская помощь данной категории граждан, в соответствии с Базовой программой обязательного медицинского страхования, оказывается за счет средств ТФОМС с последующими взаиморасчетами между территориальными фондами в установленном порядке.
1.7. Аттестованные сотрудники МВД России, МО России, ФСБ России, ФАПСИ России, а также других федеральных органов исполнительной власти, в которых предусмотрена воинская и приравненная к ней служба, обязательному медицинскому страхованию не подлежат. Медицинская помощь этой категории населения оказывается в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях. При необходимости оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения стоимость лечения указанной категории населения оплачивается из финансовых средств соответствующих федеральных органов исполнительной власти.
1.8. Иностранные граждане, проживающие в Российской Федерации на законных основаниях, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международным договором не предусмотрено иное. Обязательное медицинское страхование данной категории граждан осуществляется в соответствии с действующим законодательством. (в ред.постановления Правительства области от 06.08.2004 № 185 - см. предыдущую редакцию)
Обязательное медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся на территории Нижегородской области и работающих по трудовым договорам, осуществляется работодателем. Последний представляет страховщику, с которым заключен договор обязательного медицинского страхования, список иностранных граждан с указанием срока действия разрешения на привлечение иностранной рабочей силы, выданного уполномоченными органами. В соответствии с этим страховщик выдает иностранному гражданину страховой медицинский полис.
Иностранным гражданам, временно находящимся на территории Нижегородской области (студентам, туристам, въехавшим по частным и служебным делам и др.), скорая и неотложная медицинская помощь оказывается за счет финансовых средств государственной и муниципальной систем здравоохранения, а плановое лечение оплачивается ими из личных средств либо за счет средств организации или учреждения, принимающих указанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве, а также на основании договоров добровольного медицинского страхования.
1.9. К категории неработающих граждан, имеющих право на получение медицинской помощи за счет средств ОМС в лечебно - профилактических учреждениях Нижегородской области, работающих в системе ОМС, относятся также лица, неидентифицированные по объективным причинам:
- дети в возрасте до 18 лет, не имеющие свидетельства о рождении и паспорта, оставшиеся без попечения родителей, проходящие процедуру оформления в дом ребенка, в детский дом или находящиеся в приемнике - распределителе для несовершеннолетних;
- лица - граждане Российской Федерации без определенного места жительства при условии наличия паспорта и свидетельства о регистрации по месту пребывания;
1.10. Страховщиками в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области являются страховые медицинские организации. ( в редакции постановлением Правительства Нижегородской области от 02.04.2004 № 77 - см. предыдущую редакцию)
1.11. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно - профилактические учреждения, научно - исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
2. Договорная основа обязательного медицинского страхования
2.1. Взаимоотношения между субъектами обязательного медицинского страхования регулируются соответствующими договорами:
- типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан (приложение 1 к настоящим Правилам);
- типовой договор обязательного медицинского страхования неработающего населения (приложение 2 к настоящим Правилам);
- типовой договор о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3 к настоящим Правилам);
- типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 4 к настоящим Правилам).
2.2. Не оговоренные в Договорах взаимоотношения регулируются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
3. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями
3.1. ТФ ОМС Нижегородской области является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
3.2. Страхователи, расположенные на территории Нижегородской области, регистрируются в качестве страхователей в филиалах ТФ ОМС и уплачивают страховые взносы на обязательное медицинское страхование, пени и штрафы в порядке, установленном действующим законодательством.
3.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего и работающего населения должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы ОМС.
3.4. Средства на уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, зарегистрированного по месту жительства в Нижегородской области, предусматриваются в областном бюджете на соответствующие годы.
Среднедушевой годовой норматив страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, зарегистрированного по месту жительства в Нижегородской области, утверждается Законодательным Собранием Нижегородской области при формировании областного бюджета на соответствующий год.
3.5. Механизм перечисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на счет Территориального фонда определяется Положением о порядке уплаты страховых взносов в ФФ ОМС и ТФ ОМС, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 5 апреля 2001 года № 1518/21-1 по согласованию с Минфином России и Минздравом России и зарегистрированным в Минюсте России 20 июня 2001 года № 2756, а также настоящими Правилами.
3.6. ТФ ОМС обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области посредством формирования и актуализации электронной базы данных о лицах, подлежащих обязательному медицинскому страхованию на территории Нижегородской области, и понуждения страхователей к заключению Договоров обязательного медицинского страхования в установленном действующим законодательством порядке.
4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Нижегородской области и страховых
медицинских организаций
4.1. ТФ ОМС финансирует страховые медицинские организации на основании Договоров о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3 к настоящим Правилам). Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России и зарегистрированного в Минюсте России 20.06.2001 № 2756.
4.2. В соответствии с Договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в ТФ ОМС за субвенциями.
При установлении Территориальным фондом объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и т.д.) ТФ ОМС возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном Договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
При установлении ТФ ОМС необоснованности получения субвенции или ее нецелевого использования страховая медицинская организация уплачивает ТФ ОМС штраф в порядке, установленном Договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
4.3. При установлении ТФ ОМС нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным, ТФ ОМС взыскивает с нее штраф в соответствии с Договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения, обязаны представлять ТФ ОМС информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах уменьшения оплаты медицинских услуг, примененных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию в порядке и в сроки, предусмотренные Договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
4.5. ТФ ОМС обязан полностью и своевременно, в соответствии с Договором о финансировании обязательного медицинского страхования, финансировать страховую медицинскую организацию, а также информировать ее о непоступлении средств от страхователей на счета ТФ ОМС.
При неуплате страховых взносов страхователем ТФ ОМС извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные Договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. ТФ ОМС изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть Договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы.
В случае досрочного расторжения Договора страхования ТФ ОМС в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит министерство здравоохранения Нижегородской области.
За каждый день просрочки перечисления ТФ ОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФ ОМС платит страховой медицинской организации пеню от недополученной суммы в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день просрочки.
4.6. Полученные от ТФ ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от ТФ ОМС средств в порядке и на условиях, установленных ТФ ОМС, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от ТФ ОМС.
4.7. ТФ ОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.
