АДМИНИСТРАЦИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 14 октября 1999 года N 292

 Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан
 Нижегородской области

__________________________________________________________________________
Утратил силу на основании
постановления правительства Нижегородской области  от 08.10.2003 № 294

__________________________________________________________________________

В целях выполнения прав и гарантий граждан в области охраны здоровья и во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" постановляю:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан Нижегородской области (прилагаются).

2. Контроль за выполнением постановления возложить на вице-губернатора Нижегородской области Серикова А.А.

Губернатор области                                   И.П.Скляров

Утверждено
постановление губернатора Нижегородской области
 от 14.10.99  N 292

Правила обязательного медицинского страхования
граждан Нижегородской области

1. Общие положения

  1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Закона Российской Федерации от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением ВС Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1, Положения об исполнительной дирекции территориального фонда ОМС Нижегородской области, утвержденного постановлением губернатора Нижегородской области от 05.03.98 N 50 и других законодательных и нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Нижегородской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, представляющих помощь в рамках программы.

1.3. Правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения между субъектами обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик и медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области обеспечивают федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. Страхователями при обязательном медицинском страховании для неработающего населения являются администрации городов и районов области.

1.6. Страхователями для работающего населения являются:

- предприятия, учреждения, организации, независимо от форм собственности, находящиеся на территории Нижегородской области и зарегистрированные в установленном порядке;

- лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица и иные хозяйствующие субъекты.

1.7. Страхователями для работающих инвалидов 1, 2, 3 групп, получающих пенсии по инвалидности, и работающих пенсионеров являются работодатели.

1.8. Страхователем работников филиала предприятия, не имеющего статуса юридического лица и не ведущего самостоятельного баланса, выступает головная организация вне зависимости от ее территориального расположения.

1.9. Жители Нижегородской области, работодатель которых находится в других субъектах Российской Федерации, страхуются по месту работы с получением полиса обязательного медицинского страхования соответствующей территории. Медицинская помощь данной категории граждан в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования оказывается за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области с последующими взаиморасчетами между территориальными фондами субъектов Российской Федерации.

1.10. Аттестованным сотрудникам МВД, МО, ФСБ, ФПС, ФАПСИ, УФСНП России и других министерств и ведомств медицинская помощь оказывается в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях. При необходимости оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения стоимость лечения оплачивается из финансовых средств соответствующих министерств, ведомств.

1.11. Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международным договором не предусмотрено иное. Документальным подтверждением постоянного проживания является вид на жительство, выданный органом внутренних дел. Обязательное медицинское страхование данной категории граждан осуществляется в порядке, установленном настоящими правилами.

Обязательное медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся на территории Нижегородской области в качестве рабочей силы, осуществляется работодателем, отчисляющим страховой взнос на обязательное медицинское страхование. Последний представляет страховщику, с которым заключен договор обязательного медицинского страхования, список иностранных граждан с указанием срока действия разрешения на привлечение иностранной рабочей силы, выданного Федеральной миграционной службой России. В соответствии с этим страховщик выдает иностранному гражданину страховой медицинский полис. Основанием для выдачи полиса является подтверждение на право трудовой деятельности, выданное Федеральной миграционной службой России.

Иностранным гражданам, временно находящимся на территории Нижегородской области (студентам, туристам, въехавшим по частным и служебным делам и др.) до решения данного вопроса Правительством Российской Федерации, скорая и неотложная медицинская помощь оказывается за счет государственной и муниципальной систем здравоохранения, а плановое лечение оплачивается ими из личных средств либо за счет средств организации и учреждения, принимающих указанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве, а также на основании договоров добровольного медицинского страхования.

2. Договорная основа ОМС

  2.1 Взаимоотношения между субъектами обязательного медицинского страхования регулируются соответствующими Типовыми договорами (приложение 1, 2 и 3), составленными на основании Типовых договоров, утвержденных постановлением СМ Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 и ФФ ОМС от 01.12.93.

3. Взаимоотношения территориального фонда
обязательного медицинского страхования со страхователями

3.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

3.2. Страхователи, расположенные на территории Нижегородской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) обязательного медицинского страхования в филиалах Фонда, а также уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, предусмотренном Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

3.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области. Индексация страхового платежа на неработающее население производится на основании постановления губернатора Нижегородской области.

3.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет территориального фонда (его филиалов) определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, настоящими Правилами обязательного медицинского страхования граждан Нижегородской области.

3.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.

4. Взаимоотношения страхователя со страховщиком

4.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.

4.2. Договор страхования заключается не менее, чем на 1 год.

4.3. Страховщик не заключает договор обязательного медицинского страхования со страхователем, не зарегистрированным в филиалах территориального фонда в качестве плательщика взносов на обязательное медицинское страхование.

4.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая.

4.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4.6. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

4.7. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

5. Взаимоотношения страховщика и медицинских учреждений
в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется страховщиком совместно с органами управления здравоохранения.

5.3. Отношения между медицинскими учреждениями и страховщиком строятся на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг и копия лицензии.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных им граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет страховщику счета по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.6. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика.

5.7. Расчеты между страховщиком и медицинскими учреждениями производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинских учреждений. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области. Указанное положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Нижегородской области, разрабатывается и утверждается территориальным фондом ОМС и департаментом здравоохранения Нижегородской области по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, областным комитетом профсоюза работников здравоохранения.

5.8. Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании и их индексация утверждаются межведомственной согласительной комиссией.

5.9. При обращении застрахованного за медицинской помощью, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории Нижегородской области медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с приказом ФФ ОМС N 36 от 25.04.96 г. и другими нормативными актами.

5.10. За непредставление или представление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другие нарушения медицинское учреждение уплачивает страховщику штраф в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

5.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым территориальным фондом обязательного медицинского страхования и департаментом здравоохранения Нижегородской области.

6. Страховой медицинский полис,
права и обязанности застрахованного

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховщиком в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Нижегородской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца (приложение 4).

6.2. Технология обращения страхового медицинского полиса утверждается Исполнительной дирекцией ТФ ОМС.

6.3. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам в момент обращения за медицинской помощью не имеет страхового медицинского полиса, лечебно-профилактическое учреждение обращается за подтверждением к страховщику, который подтверждает ему факт страхования.

6.4. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или у страховщика на основании списка, представленного страховщику и заверенному руководителем предприятия.

6.5. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия (учреждения, организации) обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику.

6.6. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис администрации района, заключившей договор страхования и получить другой по новому месту жительства на основании вновь заключенного договора.

6.7. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и страховщику.

Плата за выдачу дубликата страхового медицинского полиса устанавливается в размере 0,2 минимального размера оплаты труда.

6.8. Действия застрахованного при непредставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, правилами обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

6.9. Страховщик обязан ознакомить всех граждан, получивших полис, с территориальной программой обязательного медицинского страхования, условиями ее выполнения, правами застрахованных, обязанностями страховщика и медицинских учреждений по организации медицинской помощи, а также со списком медицинских учреждений, с которыми заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе ОМС.

6.10. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

Приложение 1
к Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан Нижегородской области

ТИПОВОЙ
ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

г. Нижний Новгород

I. Предмет договора обязательного медицинского
страхования и обязанности сторон