МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 18 декабря 2009 года N 59-п

Об утверждении форм документов, используемых при предоставлении социального обслуживания на дому

(с изменениями на 1 октября 2013 г.)
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании приказа Министерства труда и социального
развития Омской области от 4 декабря 2013 года N 168-п

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________                                        

     Документ с изменениями, внесенными:   
     приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 25 февраля 2010 года N 16-п;
     приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 2 сентября 2010 года N 46-п;
     приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 27 июня 2011 года N 67-п;
     приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 сентября 2011 года N 80-п;
     приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 1 октября 2013 года N 133-п (газета "Омский вестник", N 45, 04.10.2013)

____________________________________________________________________

В соответствии с пунктами 5, 9, 16, 17 Положения о порядке и условиях предоставления социального обслуживания на дому в государственной системе социальных служб Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 9 декабря 2009 года N 235-п "О порядке и условиях предоставления отдельных форм социального обслуживания в государственной системе социальных служб Омской области"

приказываю:

Утвердить формы:

1) заявления о зачислении на социальное обслуживание на дому (приложение N 1);

2) акта обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому (приложение N 2);

3) договора на оказание социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому (приложение N 3);

4) акта оказанных социальных услуг по договору на оказание социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому (приложение N 4).

Министр
 А.В. Бесштанько

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 18 декабря 2009 года N 59-п

____________________________________________________________________      

Приложение в редакции, введенной в действие приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 сентября 2011 года N 80-п, - см. предыдущую редакцию

____________________________________________________________________

                                                                          Уполномоченное государственное

                                                                          учреждение Омской области,

                                                                          находящееся в ведении Министерства

                                                                          труда и социального развития

                                                                          Омской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о зачислении на социальное обслуживание на дому

Я, _______________________________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

 ______________________________________________________________________,

 проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________

 ______________________________________________________________________,

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                                         фактического проживания)

 прошу в соответствии с постановлением  Правительства  Омской   области от
 9 декабря  2009 года  N 235-п  "О  порядке  и   условиях   предоставления
 отдельных  форм  социального  обслуживания  в   государственной   системе
 социальных служб Омской области" зачислить на социальное обслуживание  на

 дому ____________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________.

                             (постоянное / временное (указать на какой срок))

Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

 полной и достоверной.

Настоящим заявлением выражаю согласие ______________________________

 ________________________________________________________________________,

 (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

  находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской

                                                              области)

 расположенному по адресу: _________________________________, и Управлению

 Министерства   труда   и   социального   развития   Омской   области   по

 ______________________________________________, расположенному по адресу:

(наименование района Омской области)

 __________________________________,  на  обработку  содержащихся    в нем

 персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,

 хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

 распространение,  обезличивание,  блокирование,   уничтожение     в целях

 получения государственных и муниципальных услуг.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

 заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 "____" ___________ 20____ г.       Подпись заявителя __________________

К заявлению прилагаются:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ______________

 Дата приема заявления: "__" _______ 20___ г. Подпись работника __________

 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                  (линия отреза)

                                            Расписка-уведомление

От _________________________________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

 приняты заявление и следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ______________

 Дата приема заявления: "__" _______ 20___ г. Подпись работника _________

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 18 декабря 2009 года N 59-п

____________________________________________________________________      

Приложение в редакции, введенной в действие приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 2 сентября 2010 года N 46-п, - см. предыдущую редакцию

____________________________________________________________________

Акт
обследования социально-бытовых условий проживания гражданина,
нуждающегося в социальном обслуживании на дому

 1. Фамилия _______________ имя _______________ отчество _______________

 2. Дата, месяц, год рождения __________________________________________

 3. Адрес места жительства (пребывания), телефон _______________________

 _______________________________________________________________________

 4. Группа инвалидности ______ Срок переосвидетельствования ____________

 5. Категория __________________________________________________________

 6. Семейное положение _________________________________________________

 7. Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, в том числе проживающего

отдельно):

 1) __________________ _________________________________________________

(степень родства)             (фамилия, имя, отчество)

 _______________ ______________________ ________________________________

   (дата рождения) (место работы, (учебы)     (адрес места жительства)

 _______________________________________________________________________

(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

 8. Обеспечение родственниками ухода: __________________________________

                            (какие виды помощи оказывают, периодичность)

 9. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход ________

 _______________________________________________________________________

 10. Вид жилого помещения ______________________________________________

                      (квартира, комната в квартире, частный дом и т.д.)