МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 27 июня 2011 года N 67-п
О внесении изменения в приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 18 декабря 2009 года N 59-п
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании приказа Министерства труда и социального
развития Омской области от 4 декабря 2013 года N 168-п
___________________________________________________________________
Приложение N 4 "Акт оказанных социальных услуг по договору на оказание социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому" к приказу Министерства труда и социального развития Омской области от 18 декабря 2009 года N 59-п "Об утверждении форм документов, используемых при предоставлении социального обслуживания на дому" изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
Министр
А.А. Афанасьев
Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 27 июня 2011 года N 67-п
"Приложение N 4
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 18 декабря 2009 года N 59-п
Акт
оказанных социальных услуг по договору на оказание социальных услуг,
предоставляемых гражданам на дому,
за ______________________ 20__ года
(месяц оказания услуг)
____________________________ "___" _____________ 20__ г.
(место составления договора)
Мы, нижеподписавшиеся, от имени Учреждения ______________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующий (ая) на основании _______________________, с одной стороны,
(наименование документа)
и _________________________________, с другой стороны, вместе именуемые
(Ф.И.О. гражданина)
"Стороны", заключили настоящий акт о том, что социальные услуги по
договору на оказание социальных услуг, предоставляемых гражданам на
дому, от ____________ N _______ оказаны в следующем объеме:
I. Социальные услуги, определенные государственным стандартом социального обслуживания на дому | |||||
N п/п | Наименование социальных услуг | Объем социальной услуги (в единицах измерения) | Стоимость социальной услуги за 1 единицу измерения | Периодичность предоставления социальных услуг (количество раз) | Сумма |
ВСЕГО | |||||
Размер платы за оказанные социальные услуги | |||||
Документ, подтверждающий невозможность обеспечения родственниками гражданину помощи и ухода (есть/нет). Среднедушевой доход гражданина __________________ (рублей)*. Прожиточный минимум __________________ (рублей)*. | |||||
II. Социальные услуги в объемах, превышающих государственный стандарт социального обслуживания на дому | ||||
N п/п | Наименование социальных услуг | Объем социальной услуги (в единицах измерения) | Стоимость социальной услуги за 1 единицу измерения | Сумма |
ВСЕГО | ||||
III. Дополнительные социальные услуги, не предусмотренные государственным стандартом социального обслуживания на дому | ||||
N п/п | Наименование социальных услуг | Объем социальной услуги (в единицах измерения) | Стоимость социальной услуги за 1 единицу измерения | Сумма |
ВСЕГО | ||||
Размер платы социальных услуг для гражданина, принадлежащего к следующей категории (нужное подчеркнуть): | ||||
Сумма недоплаты (переплаты) за ___________ 20__ года составляет _______
(нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________ рублей.
(цифры прописью)
Размер платы (с учетом недоплаты, переплаты) составляет _______________
_____________________________________________________ рублей.
(цифры, прописью)
* Строки не заполняются при предоставлении социальных услуг на условиях
полной оплаты в связи с наличием родственников, которые могут
обеспечить гражданину помощь и уход
Исполнитель социальных услуг ______________________ ________________.
(Ф.И.О. работника) (подпись)
Гражданин к объему и качеству оказанных Учреждением социальных
услуг претензий не имеет.
Настоящим актом Стороны подтверждают надлежащее выполнение условий
Договора.
Учреждение Гражданин
_________________________________ _________________________________
______________________ /_________/ ______________________ /_________/
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П."
Текст документа сверен по:
газета "Омский вестник",
N 28, 08.07.2011
