АДМИНИСТРАЦИЯ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 16 ноября 2005 года N 442
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации в Псковской области
____________________________________________________________________
Утратил силу с 20.01.15 на основании постановления Администрации области
от 31.12.2014 N 634, Псковская правда от 20.01.15 N 4
_____________________________________________________________________
На основании Типовых Правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, Администрация области постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Псковской области.
2. Признать утратившими силу:
3. Опубликовать настоящее постановление в газете "Псковская правда".
4. Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 дней со дня его официального опубликования.
5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы Администрации области Демьяненко Ю.А.
Глава Администрации области М.В. Кузнецов
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Администрации области
от 16.11.2005 N 442
ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования граждан
Российской Федерации в Псковской области
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Псковской области разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Типовыми Правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г.(N 3856/30-3/и).
1.2. Гражданам Российской Федерации в Псковской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Псковской области территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающим обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Псковской области бесплатной медицинской помощи и содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:
гражданин,
страхователь,
страховая медицинская организация,
медицинское учреждение.
1.4. Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования в Псковской области обеспечивает Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - ОФОМС).
2. Взаимоотношения ОФОМС со страхователями
2.1. ОФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1.
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан является Администрация Псковской области.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ОФОМС уплачиваются за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
2.4. ОФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ОФОМС.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения ОФОМС и страховых медицинских организаций
4.1. ОФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 5 апреля 2001 г. (N 1518/21-1) по согласованию с Минздравом России 6 апреля 2001 г. (N 2510/3586-01-34) и Минфином России 27 апреля 2001 г. (N 12-03-14), зарегистрированному Минюстом России 20 июня 2001 г. (регистрационный N 2756).
ОФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор ОФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе примерного договора областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией по форме согласно приложению к настоящим Правилам.
ОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора при наличии у последней:
заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;
заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ОФОМС за субвенциями в порядке, установленном ОФОМС.
При установлении экспертами ОФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ОФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Псковской области, отвечают перед ОФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ОФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ОФОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
4.5. ОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
ОФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователем взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует прокуратуру Псковской области о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ОФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления ОФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ОФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.6. Полученные от ОФОМС по подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным ОФОМС.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ОФОМС средств в порядке и на условиях, установленных ОФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
4.7. ОФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
4.8. ОФОМС устанавливает следующий порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов:
1) в резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС;
2) в запасной резерв направляются средства, предназначенные для финансирования территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными для этих целей.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
3) в резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан, и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ОФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, действия договора ОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ОФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ОФОМС со страховой медицинской организацией.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
