ДОГОВОР
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
г._____________________ "____"____________200____ г.
_________________________________________________________________________________________________________ ,
(полное наименование страховой медицинской организации, МТФОМС в лице филиала)
именуемая (-ый) в дальнейшем Страховщик, действующая (-ий) на основании __________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________
( лицензии, № лицензии, дата, кем выдана)
в лице ____________________________________________________________________________________________________ ,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _________________________________________________________________________________, с
(Положения, Устава)
одной стороны, и медицинское учреждение __________________________________________________________ , в дальнейшем
(наименование)
именуемое - Учреждение, действующее в соответствии с лицензией №___________ от "___" _________200____ г., выданной ____________________________________________________________________________________________________________,
(наименование организации, выдавшей лицензию)
в лице ____________________________________________________________________________________________________ ,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании _________________________________________________________________________________, с
(Положения, Устава)
другой стороны, заключили настоящий договор о следующем.