Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Мурманской области (с изменениями на 5 июля 2007 года)

Страховщик:

______________________________

______________________________

Учреждение:

_________________________________

_________________________________

Адрес: _______________________

           ________________________

Адрес: ______________________            _________________________________

ИНН_________________________

ИНН ____________________________

Банк _________________________

Банк ____________________________

р/счет ________________________

р/счет ___________________________

БИК _________________________

БИК_____________________________

Страховщик

__________________________

"____"  ____________  200___ г.

   М.П.

Учреждение

Главный врач

__________________________

"____"  _______________  200__ г.

                              
М.П.