Приложение 2
к Правилам обязательного
медицинского страхования Пермского края
(в редакции постановлений
Правительства Пермского края
от 22 декабря 2008 года N 756-п,
от 14 сентября 2010 года N 637-п)
Договор о страховых взносах на обязательное медицинское страхование неработающего населения Пермского края
г. Пермь «___»_______ 200__ г.
Пермский краевой фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем «ПКФОМС», в лице исполнительного директора ____________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
действующ_____ на основании Закона Пермского края от 24 ноября 2006 г. N 22-КЗ «О Пермском краевом фонде обязательного медицинского страхования», с одной стороны и Правительство Пермского края, именуемое в дальнейшем «Страхователь», зарегистрированное в качестве плательщика страховых взносов по ОМС на неработающее население в ПКФОМС (N ______ от «____»___________ 200__ г.) и в качестве Страхователя неработающих граждан (Свидетельство от «___»____________200___г., присвоен регистрационный номер ___________ ), в лице _____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
________________________, действующего на основании Положения, с другой
стороны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Правил обязательного медицинского страхования Пермского края заключили настоящий Договор о нижеследующем: (в редакции постановления Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 года N 756-п)
1. Расчет размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Пермского края производится на основании справки о численности неработающего населения Пермского края, предоставляемой Страхователем по форме, согласованной с ПКФОМС.
2. В соответствии с законодательством Российской Федерации взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения перечисляются Страхователем на счет ПКФОМС. Перечисление производится ежемесячно не позднее двадцатого числа месяца, предшествующего финансированию территориальной Программы обязательного медицинского страхования населения Пермского края, согласно взаимосогласованному Расчету размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Пермского края по форме согласно приложению к настоящему Договору. (в редакции постановления Правительства Пермского края от 14 сентября 2010 года N 637-п)
3. Срок действия настоящего Договора - с «___»________ 200__г. по «___»____________ 200__г.
4. Действие настоящего Договора пролонгируется каждый раз до конца следующего календарного года, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за тридцать дней до истечения его срока действия (пункт 3 Договора).
5. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу. Один экземпляр находится у ПКФОМС, другой - у Страхователя.
Адреса и банковские реквизиты сторон
ПКФОМС: __________________________________________________________
___________________ КПП ______________ ИНН _____________________, т/с _________________ в РКЦ г. Перми, БИК ________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ: Адрес: _____________________________________________
Банковские реквизиты: ________________________________________________________________________________________________________________
Подписи сторон:
ПКФОМС: СТРАХОВАТЕЛЬ:
Исполнительный директор Председатель Правительства (в редакции постановления Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 года N 756-п)
Пермского краевого фонда ОМС Пермского края
______________________ ________________________
(___________________) (______________________)
«___»______________200__г. «___»______________200__г.
М.П. М.П.