Приложение
к Договору о страховых взносах
на обязательное медицинское страхование
неработающего населения Пермского края
(в редакции постановления
Правительства Пермского края
от 22 декабря 2008 года N 756-п)
Форма
Расчет размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Пермского края на 200___ год
N | Расчет взносов на ОМС неработающего населения с 1 января 200 __ года | |
1 | Численность неработающего населения края, подлежащего обязательному медицинскому страхованию (человек)* | |
2 | Норматив затрат на обязательное медицинское страхование в расчете на 1 неработающего жителя в соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению Пермского края медицинской помощи на 200__г. (руб.) | |
3 | Взносы на ОМС неработающего населения (руб): |
|
Подписи сторон:
ПКФОМС: СТРАХОВАТЕЛЬ:
Исполнительный директор Председатель Правительства (в редакции постановления Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 года N 756-п)
Пермского краевого фонда ОМС Пермского края
______________________ ________________________
(___________________) (______________________)
«___»______________200__г. «___»______________200__г.
М.П. М.П.
___________
*На основании справки Страхователя.