4. Взаимоотношения ПКФОМС и страховых медицинских организаций
4.1. Взаимоотношения ПКФОМС и СМО регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3).
4.2. На основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования ПКФОМС финансирует страховые медицинские организации по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г., регистрационный N 2756 («Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти», 02 07.2002, N 27; «Российская газета», 04. 07.2001, N 125), а также в соответствии с Законом Пермского края от 24 ноября 2006 г. N 25-КЗ «О порядке финансирования территориальной Программы обязательного медицинского страхования». (пункт в редакции постановления Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 года N 756-п)
ПКФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение десяти дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию она обращается в ПКФОМС за субвенцией. Порядок выделения субвенций СМО утверждается правлением ПКФОМС.
При установлении экспертами ПКФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ПКФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4. ПКФОМС обязан финансировать СМО полностью и своевременно в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения ПКФОМС обязан принимать меры, предусмотренные действующим законодательством и нормативными правовыми актами Российской Федерации.
В случае неуплаты Страхователем страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения ПКФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами в пределах имеющихся средств нормированного страхового запаса, но не более чем в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
ПКФОМС ежеквартально, до пятнадцатого числа третьего месяца, следующего за отчетным кварталом, представляет СМО информацию о страхователях, имеющих задолженность по уплате страховых взносов, подлежащих зачислению в ПКФОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации, при условии поступления такой информации в ПКФОМС от Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации (государственного учреждения) по Пермскому краю. (в редакции постановлений Правительства Пермского края от 21 сентября 2007 года N 214-п, от 14 сентября 2010 года N 637-п)
За просрочку перечисления ПКФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ПКФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором. (абзац дополнен постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 года N 756-п)
4.5. Полученные от ПКФОМС средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, устанавливаемым правлением ПКФОМС.
Для обеспечения финансовой стабильности принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной Программы обязательного медицинского страхования населения Пермского края страховая медицинская организация формирует из полученных от ПКФОМС средств страховые резервы по ОМС.
Единый норматив расходов на ведение дела СМО устанавливается Законом Пермского края о бюджете Пермского краевого фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год с учетом рекомендаций Федерального фонда ОМС. (в редакции постановления Правительства Пермского края от 21 сентября 2007 года N 214-п)
Порядок формирования и использования страховых резервов по ОМС для страховых медицинских организаций устанавливается ПКФОМС.
В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС населения Пермского края. (абзац дополнен постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 года N 756-п)
В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС населения Пермского края, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. (абзац дополнен постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 года N 756-п)
В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС населения Пермского края при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ПКФОМС. (абзац дополнен постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 года N 756-п)
ПКФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ПКФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций. (абзац дополнен постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 года N 756-п)
ПКФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС населения Пермского края. (абзац дополнен постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 года N 756-п)
Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. (абзац дополнен постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2008 года N 756-п)
4.6. Страховая медицинская организация несет ответственность перед ПКФОМС за оплату медицинской помощи застрахованным гражданам всеми средствами по обязательному медицинскому страхованию, полученными от ПКФОМС, в том числе сформированными резервами, полученными субвенциями и кредитами, исключая средства на ведение дела.
4.7. Учет движения финансовых средств обязательного медицинского страхования медицинская организация ведет отдельно от операций по добровольному медицинскому страхованию.
4.8. При досрочном расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования (фактическом прекращении СМО осуществления ОМС на территории Пермского края) страховая медицинская организация по согласованию с ПКФОМС, медицинскими учреждениями и страхователями в течение месяца осуществляет переуступку действующих на момент прекращения договоров с медицинскими учреждениями и страхователями, а также страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан и баз данных на застрахованных другой СМО. (в редакции постановления Правительства Пермского края от 8 сентября 2009 года N 601-п)
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ПКФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ПКФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий. (пункт в редакции постановлений Правительства Пермского края от 17 мая 2010 года N 241-п, от 14 сентября 2010 года N 637-п)
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ПКФОМС со страховой медицинской организацией.
4.10. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Пермского края, в том числе филиалы СМО, обязаны предоставлять ПКФОМС информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах финансовых и штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию, а также другую необходимую информацию.
Информация предоставляется по показателям и формам отчетности, утвержденным Федеральной службой государственной статистики, Федеральным фондом ОМС по согласованию с Федеральной службой страхового надзора (Росстрахнадзором), в порядке, утверждаемом ПКФОМС. (в редакции постановления Правительства Пермского края от 14 сентября 2010 года N 637-п)