Приложение 1
к Правилам обязательного
медицинского страхования Пермского края
(в редакции постановлений
Правительства Пермского края
от 8 сентября 2009 года N 601-п, от 17 мая 2010 года N 241-п,
от 26 июля 2010 года N 424-п, от 14 сентября 2010 года N 637-п)
Форма
Договор N_________ обязательного медицинского страхования работающих граждан
___________________________________
(наименование населенного пункта)
«____»_____________ 200__ г.
___________________________________________________________________,
(наименование СМО)
действующ____ на основании _________________________________________,
именуем___ в дальнейшем Страховщик, в лице __________________________
____________________________________________________, действующ____
(Ф.И.О., должность)
на основании _______________________________________, с одной стороны
(приказа, положения, устава, доверенности)
и __________________________________________________________________,
(наименование Страхователя)
зарегистрирован___ в качестве Страхователя в Пермском краевом фонде ОМС (свидетельство от «____» _____________ 200__г., присвоен регистрационный номер __________________), именуем____ в дальнейшем Страхователь, в лице ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующ___ на основании ___________________________________________,
с другой стороны заключили настоящий договор о нижеследующем: