Недействующий

О Правилах обязательного медицинского страхования Пермского края (с изменениями на 14 сентября 2010 года) (утратило силу с 20 мая 2011 года)


 Приложение
          к договору обязательного
медицинского страхования работающих граждан
(в редакции постановлений
 Правительства Пермского края
 от 8 сентября 2009 года N 601-п,
от 17 мая 2010 года N 241-п)

Список застрахованных лиц

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Дата, год
рождения

Адрес места
жительства

Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)(*)

Подпись
(согласие на обработку персональных данных)(**)

__________________________________________________________

<*> Для лиц, отбывающих наказание в колониях-поселениях Федеральной службы исполнения наказаний, указывается номер личного дела.

<**> Согласие на обработку персональных данных.

__________________________________________________________

На основании Конституции Российской Федерации, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных», Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» с целью гарантировать мне при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования я, расписавшийся в графе «Подпись (согласие на обработку персональных данных <**>)» Списка застрахованных лиц, подтверждаю свое согласие на обработку в целях обязательного медицинского страхования моих перечисленных ниже персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

пол;

день, месяц и год рождения;

адрес места жительства;

реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан);

сведения о медицинской помощи, оказанной в объеме и на условиях программ обязательного медицинского страхования следующими субъектами и участниками обязательного медицинского страхования:

1. страховой медицинской организацией _________________________________________________________________________________________________;

                                                                                                                                                                                (наименование и адрес)

2. Данный оператор имеет право производить следующие действия с моими персональными данными:

сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение данных, передачу данных третьим лицам, в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных», иными федеральными нормативными правовыми актами, законами и иными нормативными правовыми актами Пермского края, регулирующими порядок информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования, условиями договоров, заключенных в системе обязательного медицинского страхования.

Согласие на обработку моих персональных данных действует на период действия страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан.

Подлинность подписей граждан, включенных в список и давших согласие на обработку персональных данных, удостоверяю.

СТРАХОВАТЕЛЬ:

______________________________

______________________________

(_________________________)

«___»________________ 20__ г.

М.П.