Приложение
к договору обязательного
медицинского страхования работающих граждан
(в редакции постановлений
Правительства Пермского края
от 8 сентября 2009 года N 601-п,
от 17 мая 2010 года N 241-п)
Список застрахованных лиц
N | Фамилия, имя, отчество | Пол | Дата, год | Адрес места | Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)(*) | Подпись |
__________________________________________________________
<*> Для лиц, отбывающих наказание в колониях-поселениях Федеральной службы исполнения наказаний, указывается номер личного дела.
<**> Согласие на обработку персональных данных.
__________________________________________________________
На основании Конституции Российской Федерации, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных», Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» с целью гарантировать мне при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования я, расписавшийся в графе «Подпись (согласие на обработку персональных данных <**>)» Списка застрахованных лиц, подтверждаю свое согласие на обработку в целях обязательного медицинского страхования моих перечисленных ниже персональных данных:
фамилия, имя, отчество;
пол;
день, месяц и год рождения;
адрес места жительства;
реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан);
сведения о медицинской помощи, оказанной в объеме и на условиях программ обязательного медицинского страхования следующими субъектами и участниками обязательного медицинского страхования:
1. страховой медицинской организацией _________________________________________________________________________________________________;
(наименование и адрес)
2. Данный оператор имеет право производить следующие действия с моими персональными данными:
сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение данных, передачу данных третьим лицам, в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных», иными федеральными нормативными правовыми актами, законами и иными нормативными правовыми актами Пермского края, регулирующими порядок информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования, условиями договоров, заключенных в системе обязательного медицинского страхования.
Согласие на обработку моих персональных данных действует на период действия страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан.
Подлинность подписей граждан, включенных в список и давших согласие на обработку персональных данных, удостоверяю.
СТРАХОВАТЕЛЬ:
______________________________
______________________________
(_________________________)
«___»________________ 20__ г.
М.П.