ГУБЕРНАТОР ПЕРМСКОГО КРАЯ

УКАЗ

от 21 июня 2006 года № 109

О внесении изменений в постановление
губернатора области от 24.02.98 № 74
«Об утверждении Правил обязательного
медицинского страхования населения
Пермской области»      

____________________________________
Документ утратил силу с 23 января 2007 года на основании
постановления Правительства Пермского края от 22 декабря 2006 года № 99-п
____________________________________

В целях обеспечения перевода региональной системы обязательного медицинского страхования на финансирование медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках программы обязательного медицинского страхования населения Пермской области, через страховые медицинские организации

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Внести изменения в Правила обязательного медицинского страхования населения Пермской области, утвержденные постановлением губернатора области от 24 февраля 1998 г. № 74 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области» (в редакции постановления губернатора области от 26 мая 1998 г. № 185, указов губернатора области от  31 июля 2003 г. № 149 (в редакции указа губернатора области от 23 октября  2003 г. № 200), от 21 января 2005 г. № 13, от 24 июня 2005 г. № 97 (в редакции указа губернатора области от 24 ноября 2005 г. № 178), от 12 августа 2005 г.  № 127, указа губернатора края от 30 декабря 2005 г. № 22), согласно приложению к настоящему указу.

2. Указ вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования.

3. Контроль за исполнением указа возложить на заместителя губернатора области, председателя департамента развития человеческого потенциала  Сухих В.А.

Приложение
к указу губернатора края
от 21 июня 2006 года № 109

Изменения, вносимые в Правила обязательного
медицинского страхования населения Пермской области

1. Пункт 4.8 Правил - исключить.

2. В пункте 5.2 Правил абзацы четвертый и  пятый - исключить.

3. Приложение № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Пермской области «Договор о финансировании обязательного медицинского страхования» изложить в следующей редакции:

«Приложение № 5
к Правилам обязательного
медицинского страхования
населения Пермской области

ДОГОВОР №_____
о финансировании обязательного медицинского страхования

г.Пермь                                                                                            «____»__________200__г.

Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора _____________________________________________________________________, действующего на основании Положения, и страховая медицинская организация _____________________________________________________________________, действующая на основании Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018, и лицензии № ______ от «___»________200__г. (рег. №_______________), выданной Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, именуемая в дальнейшем Страховщик, в лице _____________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О. полномочного лица, подписавшего договор)

действующ__ на основании _____________________________________, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Цель договора

Целью настоящего договора является обеспечение реализации Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в отношении организации и осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС), а именно на основании Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пермской области на соответствующий год гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение бесплатной для них медицинской помощи за счет средств ОМС  и/или обеспечение гарантий отдельным категориям граждан на территории Пермского края (за исключением КПАО) в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» на получение дополнительной медицинской помощи по программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан), предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень ЛС), утверждаемым Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

2. Предмет договора

Предметом договора является финансирование Фондом деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования, на территории Пермского края (за исключением КПАО) (далее - Пермского края) и/или деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.

3. Обязанности сторон

3.1. Фонд обязуется:

3.1.1. На основании представленных Страховщиком реестров договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан и копий договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан перечислять Страховщику финансовые средства для выполнения последним обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пермской области. Финансовые средства перечисляются на численность застрахованных Страховщиком граждан, принятую Фондом в соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского страхования населения Пермской области и действующим Порядком применения сведений о численности застрахованных по ОМС в расчетах текущего финансирования СМО, утвержденным правлением Фонда, по дифференцированному подушевому нормативу, рассчитанному в соответствии с Законом Пермской области «О порядке финансирования территориальной программы ОМС».

3.1.2. В срок до 25 числа текущего месяца перечислять Страховщику аванс на текущий месяц в размере суммы, рассчитанной Фондом в соответствии с Законом Пермской области «О порядке финансирования территориальной программы ОМС».

В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, перечислять Страховщику сумму окончательного расчета за текущий месяц, рассчитанную в  соответствии с Законом Пермской области «О порядке финансирования территориальной программы ОМС», за вычетом суммы аванса, перечисленной Страховщику по настоящему договору на месяц, по которому проводится окончательный расчет, за вычетом сумм, фактически оплаченных Фондом территориальным фондам других субъектов Российской Федерации  за медицинскую помощь, оказанную по ОМС застрахованным Страховщиком гражданам медицинскими учреждениями соответствующих субъектов Российской Федерации.   

3.1.3. Одновременно с перечислением денежных средств по настоящему договору предоставлять Страховщику расчет финансирования на текущий месяц.

3.1.4. Перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

3.1.5. Непредоставление Страховщиком ежемесячной отчетности в сроки, предусмотренные п.3.2.9 настоящего договора, автоматически влечет за собой задержку перечисления Страховщику финансовых средств по настоящему договору (включая средства, предусмотренные для формирования расходов на ведение дела) на количество дней задержки предоставления отчетности.

3.1.6. Ежемесячно, в срок окончательного расчета (абзац второй п. 3.1.2 настоящего договора) предоставлять Страховщику сведения о лицах, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств, содержащиеся в федеральном регистре, в соответствии с требованиями законодательства об информации, информатизации и защите информации.

3.1.7. Ежеквартально, до 15 числа второго месяца, следующего за отчетным кварталом, предоставлять Страховщику информацию о страхователях, имеющих задолженность по уплате единого социального налога, зачисляемого в Фонд, заключивших договоры обязательного медицинского страхования со Страховщиком, при условии поступления такой информации в Фонд от Управления  Федеральной налоговой службы по Пермскому краю.

3.1.8. Предоставлять Страховщику субвенции в соответствии с действующими Правилами ОМС населения Пермской области и Порядком выделения субвенций страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование на территории Пермского края (за исключением Коми-Пермяцкого АО), утвержденным правлением Фонда.  

3.2. Страховщик обязуется:

3.2.1. Использовать получаемые по настоящему договору финансовые средства в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, Правилами обязательного медицинского страхования населения Пермской области, условиями настоящего договора.

3.2.2. В рамках Территориальной программы ОМС населения Пермской области оплачивать медицинские услуги по пролицензированным видам медицинской помощи в соответствии с условиями настоящего договора и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС на основании действующего на момент оплаты Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС, утвержденного Областной согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС.

3.2.3. Оплачивать дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан на основе Перечня ЛС.

3.2.4. Осуществлять контроль соблюдения объема, сроков,  качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным Страховщиком гражданам медицинскими учреждениями по Территориальной программе ОМС, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Пермской области, утвержденным Фондом, с предоставлением отчетности в соответствии с указанным выше Положением.

3.2.5. Формировать из полученных от Фонда финансовых средств:

финансовые  резервы и расходы на ведение дела в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и Порядком формирования и использования финансовых резервов и расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС, утвержденным Правлением Фонда;

средства на оплату необходимых лекарственных средств, расходы на ведение дела в размере _______ % от месячной суммы финансирования по настоящему договору, а также использовать их в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и Порядком формирования и использования финансовых резервов и расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС, утвержденным Правлением Фонда.

3.2.6. Использовать финансовые резервы, сформированные в соответствии с п.3.2.5 настоящего договора, в строгом соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и Порядком формирования и использования финансовых резервов и расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС, утвержденным Правлением Фонда.

3.2.7. Не позднее 30 дней с момента прекращения настоящего договора возвратить Фонду в бесспорном порядке все имеющиеся на момент прекращения договора финансовые средства по ОМС (кроме средств на ведение дела и средств, необходимых для осуществления окончательных расчетов с медицинскими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС), полученные по настоящему договору.

В случаях невозможности возврата средств ОМС, инвестированных в банках и размещенных иным образом в указанный выше срок, Страховщик обязан передать Фонду право требования. Данный порядок возврата средств ОМС не применяется в случае пролонгации, возобновления, а также заключения нового договора о финансировании ОМС в течение 30 дней с момента прекращения настоящего договора.

3.2.8. Обеспечить возможность работникам Фонда, при наличии письменного поручения, осуществлять проверку и (или) ознакомление со своей деятельностью по исполнению настоящего договора, предоставить им всю необходимую документацию, а также обеспечить условия работы.

Результаты проверки оформляются актом, который подписывают полномочные представители сторон. Стороны обязаны подписать акт или предоставить мотивированные возражения по нему в течение 5 рабочих дней с момента завершения проверки.

При несогласии Страховщика с содержанием акта, он обязан представить свои пояснения, замечания или возражения. В случае непредоставления Страховщиком мотивированных возражений по акту в течение 5 рабочих дней с момента получения его от Фонда, акт считается подписанным (согласованным) Страховщиком, о чем работником Фонда, осуществлявшим проверку, в акте проставляется соответствующая отметка.

3.2.9. Предоставлять Фонду в срок до ______ числа каждого месяца отчетность о деятельности, связанной с осуществлением обязательного медицинского страхования, по формам, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Министерством финансов Российской Федерации и федеральным органом исполнительной власти по статистике, и в соответствии с Порядком предоставления отчетности страховыми медицинскими организациями в Пермский областной фонд ОМС, утвержденным Фондом и согласованным с общественным объединением страховых медицинских организаций.

3.2.10. В порядке, установленном Правилами ОМС населения Пермской области, а также Порядком выбора неработающими гражданами страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом управления здравоохранения Пермской области, предоставлять Фонду сведения о вновь застрахованных (отказавшихся от услуг прежнего Страховщика) гражданах с приложением уведомления о застрахованных гражданах, выбравших в качестве страховщика по ОМС страховую медицинскую организацию.

3.2.11. Формировать, вести и предоставлять Фонду ежемесячно, в срок до 15 числа каждого месяца, базу данных застрахованных Страховщиком граждан, в формате файлов, установленном Фондом, и в соответствии с действующим Порядком формирования и сдачи СМО баз данных на застрахованных по ОМС, утвержденным Фондом.

3.2.12. Информировать Фонд о фактах приостановления или прекращения действия лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования, реорганизации или ликвидации Страховщика в срок не позднее 5 рабочих дней с момента возникновения таких фактов.

3.2.13. В случае прекращения действия договоров ОМС работающих/неработающих граждан, независимо от причин прекращения, предоставить Фонду в электронном виде, в формате файлов, установленных Фондом, реестры страховых медицинских полисов ОМС, утративших силу в сроки, установленные п. 3.2.9 настоящего договора.

3.2.14. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования, использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам на бумажных и электронных носителях информации в формате файлов, совместимых с программным обеспечением Фонда, в срок _________________.

3.2.15. Вести по формам и в соответствии с рекомендациями, установленными Федеральным фондом ОМС, персонифицированный учет, формировать  и ежемесячно, в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным,  предоставлять Фонду в установленном формате файлов и на бумажных носителях информации, сведения о бесплатной медицинской помощи, оказанной застрахованным Страховщиком гражданам в системе ОМС, раздельно по детям,  неработающим пенсионерам, работающим гражданам, а также сведения о суммах фактически оплаченных счетов медицинских учреждений за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную в системе ОМС застрахованным Страховщиком детям,  неработающим пенсионерам, работающим гражданам.

4. Права сторон

4.1. Фонд вправе при окончательном ежемесячном расчете по настоящему договору со Страховщиком  удерживать в соответствии с Законом Пермской области «О порядке финансирования Территориальной программы ОМС» средства, затраченные Фондом за отчетный период на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным Страховщиком жителям Пермского края на территории других субъектов Российской Федерации в соответствии с Базовой программой ОМС Российской Федерации.

Удержание средств производится по тарифам, на основании которых была проведена оплата медицинской помощи.

4.2. Страховщик вправе в случае обоснованного недостатка средств для оплаты медицинской помощи по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС обращаться в Фонд за  субвенцией в соответствии с действующими Правилами ОМС населения Пермской области и Порядком выделения субвенций страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование на территории Пермского края (за исключением Коми-Пермяцкого АО), утвержденным правлением Фонда.

5. Ответственность сторон

5.1. В случае задержки по обстоятельствам, зависящим от Фонда, перечисления финансовых средств, предусмотренных п. 3.1.2 настоящего договора, Фонд уплачивает Страховщику пени в размере 0,1% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки.

5.2. В случае обнаружения факта использования Страховщиком средств, полученных по настоящему договору (кроме средств на ведение дела), не по целевому назначению последний восстанавливает средства в размере 100% суммы, использованной не по назначению, и уплачивает Фонду пени в размере 0,1% этой суммы, за каждый день использования средств в нарушение условий настоящего договора.

5.3. В случае невыполнения или ненадлежащего выполнения обязательств, предусмотренных п.п. 3.2.5, 3.2.6  настоящего договора, Страховщик восстанавливает 100% суммы средств резервов, а также расходов на ведение дела, сформированных и/или использованных  в нарушение условий настоящего договора и Положения о порядке формирования и использования финансовых резервов страховыми медицинскими организациями, и уплачивает Фонду пени в размере 0,1% от вышеуказанной суммы за каждый день, прошедший с момента нарушения.

5.4. В случае нарушения п. 3.2.7 настоящего договора Страховщик уплачивает Фонду пени в размере 0,1% от несвоевременно возвращенной Фонду суммы за каждый день задержки возврата или задержки передачи права требования.

5.5. За несвоевременное предоставление информации и документов, предусмотренных п.п. 3.1.3, 3.1.7, 3.2.9, 3.2.10, 3.2.11, 3.2.12, 3.2.13, 3.2.15, 7.5, 7.6 настоящего договора, виновная сторона уплачивает другой стороне пени в размере одного минимального месячного размера оплаты труда, применяемого на момент предъявления штрафных санкций в соответствии с федеральным законом для исчисления платежей по гражданско-правовым обязательствам, за каждый день просрочки.