Приложение 6
к Порядку движения и учета
страховых медицинских полисов
обязательного медицинского
страхования на территории
Пермской области
С В О Д Н А Я С П Р А В К А
ПО ОБЩЕЙ ЧИСЛЕННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС И ВСЕМ ТЕРРИТОРИЯМ
СТРАХОВОГО ПОЛЯ ____________________________________________
наименование СМО
(для расчета средств на ведение дел)
По территориям:
1 __________________________________________________
2 __________________________________________________
3 __________________________________________________
и т.д.
за январь-__________________ 199 г.
на "___"__________ 19__ г.
1 Всего застрахованных на всех территориях __________ чел.
в том числе:
------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Численность застрахованных
Наименование ¦ стро-+------------------------------------------
территории ¦ ки ¦по договорам¦ по выданным полисам
¦ ¦страхования +-----------------------------
¦ ¦ ¦ всего¦ в том числе
¦ ¦ ¦ +----------------------
¦ ¦ ¦ ¦работающему¦неработаю-
¦ ¦ ¦ ¦населению ¦щему насе-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лению
----------------+------+------------+------+-----------+----------
1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
3. и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------+------+------------+------+-----------+----------
Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------------------------------------
Справка: численность постоянного
населения на 01.01.95. ______________________ человек
в том числе:
- работающее население _______________________человек
- неработающее население _____________________человек
"___"___________
+-------------------------------------------------+
¦ Всего ¦ ¦
+------------------------------+------------------¦
¦ Неработающих ¦ ¦
+------------------------------+------------------¦
¦ Работающих ¦ ¦
+------------------------------+------------------¦
¦На ¦>200 чел. ¦ ¦
¦пред- +---------------------+------------------¦
¦приятиях¦<200 чел. ¦ ¦
+------------------------------+------------------¦
¦Сумма ("нераб." + ">200 чел.")¦ ¦
+-------------------------------------------------+
В том числе:
2 В городах областного подчинения (райцентрах)
+-------------------------------------------------+
¦ Всего ¦ ¦
+------------------------------+------------------¦
¦ Неработающих ¦ ¦
+------------------------------+------------------¦
¦ Работающих ¦ ¦
+------------------------------+------------------¦
¦На ¦>200 чел. ¦ ¦
¦пред- +---------------------+------------------¦
¦приятиях¦<200 чел. ¦ ¦
+------------------------------+------------------¦
¦Сумма ("нераб." + ">200 чел.")¦ ¦
+-------------------------------------------------+