сдачи страховых медицинских полисов, признанных недействительными
г. Пермь "____"_________ 199 г.
Мы, нижеподписавшиеся,__________________________________________
представитель отдела
экономико-правовых отношений Фонда
и _________________________________________________________________
представитель страховой медицинской организации
составили настоящий акт в том, что нижеперечисленные страховые
медицинские полиса обязательного медицинского страхования граждан
признаны недействительными.
Всего___________________ шт.
____________________________________________________________________
Причина Серия, N полиса
____________________________________________________________________
Возвращенные
1 Умершие
2 Выбывшие за пределы
территории области
(возвратившие полиса)
3 В связи с окончанием
срока действия договора
индивидуального МС
4 Испорченные при
выписке
Всего возвращено в Фонд полисов _________________ шт.
Невозвращенные
1 Утерянные
2 Пришедшие в негодность
по вине застрахованного
либо по независящим от
него причинам
(с расшифровкой причины)
3 Невозвращенные полисы
(по другим причинам)
Всего невозвращенных полисов_______________________ шт.
__________________________________________________________________
Директор СМО
Гл. бухгалтер СМО
м.п.
Принял: "___"_____________ 199 г.
______________________
(представитель Пермского областного
фонда ОМС)