г.Пермь "____"_________199 г.
Мы, нижеподписавшиеся, члены комиссии по списанию и уничтожению страховых медицинских полисов Пермского областного фонда ОМС:
1___________________________________________________________
(представитель отдела экономико-правовых отношений)
2___________________________________________________________
(представитель хоз. отдела)
3___________________________________________________________
(представитель КР отдела)
составили настоящий акт в том, что нижеперечисленные страховые
медицинские полиса признаны недействительными, подлежат уничтожению
и списанию с подотчета:
Всего:__________________ шт.
___________________________________________________________________
N Серия, N полиса Причина
п/п
___________________________________________________________________
1
2
3 и т.д.
___________________________________________________________________
Итого:
___________________________________________________________________
Представитель отдела
экономико-правовых отношений
Представитель хоз. отдела
Представитель КР отдела