Приложение 1
к Порядку движения
и учета страховых
медицинских полисов
обязательного меди-
цинского страхования
на территории
Пермской области
+--------------------------------------------------------+
¦ ОБРАЗЕЦ Утвержден ¦
¦________________________ Постановлением Правительства¦
¦(наименование страховой Российской Федерации ¦
¦медицинской организации) от 23 января 1992 г. N 41 ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ СТРАХОВОЙ ¦
¦ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ¦
¦ обязательного страхования граждан ¦
¦ Серия 00136 N 090040 ¦
¦ ¦
¦ По настоящему полису_______________________________ ¦
¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦ _____________________________________________________ ¦
¦ _____________________________________________________ ¦
¦ (год рождения, пол, место работы, социальное положение)¦
¦ _____________________________________________________ ¦
¦ (адрес постоянного места проживания, телефон) ¦
¦ имеет право получать медицинскую помощь по договору ¦
¦ обязательного медицинского страхования граждан ¦
¦ ¦
¦ от "___"______________19___г. N______ ¦
¦ на период действия договора с "___"____________19__г. ¦
¦ по "___"_______________19___г. в соответствии с ¦
¦ утвержденной программой обязательного медицинского ¦
¦ страхования. Программа и перечень медицинских учреж- ¦
¦ дений прилагаются. ¦
¦ С условиями страхования согласен:____________________ ¦
¦ (подпись застрахованного)¦
¦ _______________________ _________________________ ¦
¦ (полное наименование (фамилия, имя, отчество ¦
¦ страхователя) страхового агента) ¦
¦ ¦
¦ _______________________ _________________________ ¦
¦ (должность,фамилия,имя, (подпись страхового ¦
¦ отчество) агента) ¦
¦ (подпись) ¦
¦ число, месяц, год число, месяц, год ¦
¦ печать печать ¦