Наименование СМ0 (филиала)___________________________
Территория ОМС_______________________________________
Требуемое количество полисов (шт)____________________
Руководитель СМО (филиала)
--------------------------------------------------------------
обратная сторона
Получены полисы:
____________________________________________________________
Серия Номер
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Всего:
____________________________________________________________
Полисы выдал:
Полисы получил: