выдачи страховых медицинских полисов обязательного медицинского
страхования работающих/неработающих граждан ___________________
__________________________ по договору обязательного медицинского
(наименование страхователя)
страхования работающих/неработающих граждан N _____ , срок действия
договора с "___"______199 г. по с "____"_______199 г.
_____________________________________________________________
N Ф.И.О. Год Пол Адрес посто- Место
п/п застрахованного рождения янного места работы
жительства (для рабо-
тающего
населения)
______________________________________________________________
1
2
3 и т.д.
_____________________________________________________________
Итого
(продолжение приложения 3)
____________________________________
Социальное Серия, N Роспись
положение полиса в получении
(для нерабо-
тающего на-
селения)
___________________________________
___________________________________
____________________________________________________________________
Представитель Страхователя
Директор СМО