Приложение 1
к Правилам обязательного медицинского
страхования населения Пермской области
(в редакции указов губернатора Пермской области
от 31 июля 2003 года № 149, от 21 января 2005 года № 13,
от 30 декабря 2005 года № 22)
ДОГОВОР № _________
обязательного медицинского страхования работающих граждан
___________________________________ "_____"________________ 200__ г.
(наименование населенного пункта)
_________________________________________________________________________________________________________,
(наименование страховщика)
действующего на основании __________________________________________, именуем___ в дальнейшем Страховщик, в лице ___________________________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность)
действующ ___ на основании ___________________________________________, с одной стороны,и __________________________________________________________,
(наименование Страхователя)
зарегистрирован___ в качестве Страхователя в Пермском областном фонде ОМС Свидетельство от «____» ________________ 200__ г., присвоен регистрационный номер __________________ , № ________________ именуем___ в дальнейшем Страхователь, в лице _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действуще___ на основании ______________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: (преамбула в редакции указа Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 года № 149, от 30 декабря 2005 года № 22)