ГУБЕРНАТОР ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 09 августа 1999 года N 173

Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан на территории области

Признан утратившим силу постановления администрации от 20.12.2004 N 200-пк (НГР: ru72000200400347)

В редакции постановления Губернатора Тюменской области от 03.08.2001 N 299 (НГР: ru72000200100495)

1. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории области согласно приложению.

2. Постановление Губернатора области от 31.03.97 N 23 считать утратившим силу.

Губернатор области Л.Ю.РОКЕЦКИЙ

Приложение

к Постановлению

Губернатора Тюменской области

от 9 августа 1999 г. N 173

(в ред. от 03.08.2001 N 299)

ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию. Правила регулируют отношения субъектов и участников системы обязательного медицинского страхования населения юга Тюменской области.

1.2. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения Тюменской области в охране здоровья. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" населению гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата из средств обязательного медицинского страхования в объеме действующей территориальной программы обязательного медицинского страхования на всей административной территории в соответствии с договорами, заключенными между участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на условиях настоящих Правил. Территориальная программа обязательного медицинского страхования Тюменской области является частью территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, предусматривает перечень заболеваний, видов, объемов, условия и порядок предоставления и финансирования медицинской и лекарственной помощи из средств обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования разрабатывается совместно органом управления здравоохранением области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования, утверждается администрацией Тюменской области в составе территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на территории области.

1.3. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают участники системы медицинского страхования: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - Фонд), его филиалы и орган управления здравоохранением Администрации Тюменской области, территориальные органы управления здравоохранением.

1.4. При обязательном медицинском страховании населения Тюменской области страхователями неработающего населения являются Администрации области и муниципальных образований. Перечни категорий неработающего населения утверждается распоряжением администрации Тюменской области (в ред. от 03.08.2001 N 299).

Страховые платежи на обязательное медицинское страхование неработающего и иных контингентов населения, определенных страхователем, осуществляются за счет средств, предусмотренных на эти цели в областном и муниципальных бюджетах.

Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты.

1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.6. Медицинские учреждения любой формы собственности или другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, оказывающие медицинскую помощь как индивидуально, так и коллективно, должны иметь лицензию на осуществление ими определенных видов деятельности и услуг по утвержденной территориальной программе обязательного медицинского страхования. Свою деятельность они осуществляют на основе договора со страховой медицинской организацией.

1.7. В случаях, предусмотренных законодательством, решением органов государственной власти области на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области могут быть возложены функции страховщика, предусмотренные действующим законодательством и настоящими правилами для страховых медицинских организаций (в ред. от 03.08.2001 N 299).

2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области со страхователем

2.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образуемым для обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение (в ред. от 03.08.2001 N 299).

2.2. Страхователи работающего населения обязаны уплачивать налоги и взносы, зачисляемые в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством (в ред. от 03.08.2001 N 299).

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов работодателей должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается в соответствии с Порядком определения размера средств в областном и муниципальных бюджетах, необходимых для обеспечения государственных гарантий неработающему населению юга Тюменской области в части территориальной программы обязательного медицинского страхования, утверждаемым Администрацией Тюменской области по представлению Фонда и органа управления здравоохранением области.

2.5. Порядок и сроки перечисления платежей на страхование неработающего населения определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19.08.93 N 03-01, настоящими Правилами обязательного медицинского страхования населения Тюменской области (в ред. от 03.08.2001 N 299).

2.6. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Тюменской области.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования согласно приложениям к настоящим Правилам . Неотъемлемой частью договора является перечень медицинских учреждений, в которых оказывается медицинская помощь застрахованным в соответствии с действующей территориальной программой обязательного медицинского страхования в рамках заключенных с медицинскими учреждениями договоров на предоставление лечебно - профилактической помощи (в ред. от 03.08.2001 N 299).

3.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается сроком не менее чем на 1 год.

3.3. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.

3.6. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. Страхователь принимает меры по заключению договора с новым страховщиком.

4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, согласно приложению к настоящим Правилам, по дифференцированным подушевым нормативам. Подушевые нормативы определяются в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией области, на основании Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью и методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденных в установленном порядке (в ред. от 03.08.2001 N 299).

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования, в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования, при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию (в ред. от 03.08.2001 N 299).

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд при наличии средств предоставляет страховой медицинской организации субвенцию. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию, оговоренную в договоре.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации, Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд и его филиалы обязаны полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд (филиал) обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018. Фонд (филиал) обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета Фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее двух месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд (филиал) в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением Тюменской области.

За каждый день просрочки перечисления Фондом (филиалом) страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд (филиал) платит страховой медицинской организации пеню от недополученной суммы в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования из расчета 0,1 % за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от Фонда (филиала) по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, резерв финансирования предупредительных мероприятий.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. Нормативы запасного резерва, запаса средств на оплату медицинской помощи, резерва финансирования предупредительных мероприятий, средства на оплату труда и ведение дела устанавливаются договором о финансировании обязательного медицинского страхования. Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования и договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда (филиала), сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Порядок и условия оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется органом управления здравоохранением области по согласованию с Фондом, утверждается Администрацией Тюменской области.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию согласно приложениям к настоящим Правилам. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением видов медицинской помощи, услуг в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования (в ред. от 03.08.2001 N 299).