АДМИНИСТРАЦИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 20 декабря 2004 года N 200-пк
Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан в Тюменской области
В редакции постановлений Правительства Тюменской области
от 30.10.2006 N 252-п (НГР: ru72000200600326)
от 28.12.2006 N 322-п (НГР: ru72000200600361)
от 16.07.2007 N 161-п (НГР: ru72000200700209)
от 04.02.2008 N 37-п (НГР:ru72000200800035)
от 05.05.2008 N 128-п (НГР: ru72000200800150)
от 18.07.2008 N 206-п (НГР: ru72000200800292)
от 10.03.2009 N 76-п (НГР:ru72000200900076)
от 31.08.2009 N 262-п (НГР:ru72000200900344)
от 11.11.2009 N 314-п (НГР:ru72000200900478)
от 07.06.2010 N 166-п (НГР:ru72000201000252)
от 19.07.2010 N 203-п (НГР:ru72000201000333)
от 14.09.2010 N 264-п (НГР RU72000201000489)
1. В соответствии с Законом Тюменской области "Об организации медицинской помощи населению Тюменской области" утвердить:
Правила обязательного медицинского страхования граждан в Тюменской области согласно приложению N 1;
Типовой договор территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией согласно приложению N 2;
Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан согласно приложению N 3;
Типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан согласно приложению N 4;
Абзац 6 исключен.
(в редакции от 28.12.2006 N 322-п (НГР: ru72000200600361)
2. Признать утратившими силу:
3. Настоящее постановление вступает в силу с 01.01.2005.
4. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя Губернатора области, курирующего социальную сферу.
(в редакции от 07.06.2010 N 166-п (НГР:ru72000201000252)
Губернатор области С.С. Собянин
Приложение N 1
к постановлению администрации
Тюменской области
от 20 декабря 2004 г. N 200-пк
ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования граждан в Тюменской области
1. Общие положения
1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования граждан в Тюменской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; в соответствии с Федеральными законами от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Приказом ФФОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Тюменской области обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области.
(в ред. от 10.03.2009 N 76-п (НГР:ru72000200900076)1
1.2. Правила регулируют отношения субъектов и иных участников системы обязательного медицинского страхования Тюменской области. Субъектами системы обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинская организация. Участниками системы обязательного медицинского страхования выступают: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области, органы, государственной власти Тюменской области.
(в редакции от 28.12.2006 N 322-п (НГР: ru72000200600361)
1.3. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей в Тюменской области Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи.
(в редакции от 16.07.2007 N 161-п (НГР: ru72000200700209)Т
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам в Тюменской области бесплатной медицинской помощи, ежегодно разрабатываемой и утверждаемой в Тюменской области в установленном порядке.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным в установленном порядке.
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан, постоянно проживающих в Тюменской области, является Правительство Тюменской области.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются Администрацией Тюменской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете на соответствующий год, в установленном порядке.
(в редакции от 28.12.2006 N 322-п (НГР: ru72000200600361)
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, индивидуальные предприниматели, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица (производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам), уплачивающие страховые взносы на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации и налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
(в редакции от 19.07.2010 N 203-п (НГР:ru72000201000333)
2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
2.5. Исключен.
(в редакции от 05.05.2008 N 128-п (НГР: ru72000200800150)
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом РФ от 27.11.1992 N4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Страхователи заключают договоры со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, при наличии у последней действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и договоров финансирования с территориальным фондом ОМС.
3.3. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве страхователя по обязательному медицинскому страхованию (налогоплательщика), уплачивающим налоги и страховые взносы, зачисляемые в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с действующим законодательством либо с момента самостоятельной регистрации в качестве страхователя по обязательному медицинскому страхованию и уплаты налоговых платежей и страховых взносов, зачисляемых в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с действующим законодательством.
(в редакции от 07.06.2010 N 166-п (НГР:ru72000201000252)
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций
4.1. ТФОМС на основании договора направляет средства на ведение дела в страховые медицинские организации, а также по поручению страховой медицинской организации финансирует медицинские организации, работающие в системе ОМС, оказывающие медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС и заключенными договорами, в порядке, установленном Тарифным соглашением.
Размер средств, направляемых в страховые медицинские организации на ведение дела, определяется исходя из утвержденных ТФОМС дифференцированных подушевых нормативов с учетом рекомендаций ФОМС.
(в редакции от 16.07.2007 N 161-п (НГР: ru72000200700209)Т
ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.
ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
(в редакции от 14.09.2010 N 264-п (НГР RU72000201000489)
4.3. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование в Тюменской области, отвечают перед ТФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС. Формы бухгалтерской и статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются Министерством финансов Российской Федерации, формы отчетности по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют сведения и документы в ТФОМС Тюменской области, предусмотренные договором территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Тюменской области.
(в ред. от 31.08.2009 N 262-п (НГР:ru72000200900344)4
4.4. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором направлять в страховые медицинские организации средства на ведение дела.
ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователем взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует Правительство Тюменской области и прокуратуру субъекта Российской Федерации о неисполнении действующего законодательства.
(в редакции от 28.12.2006 N 322-п (НГР: ru72000200600361)З
За просрочку перечисления ТФОМС средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств ТФОМС несет перед страховой медицинской организацией ответственность в соответствии с действующим законодательством и договором.
При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она вправе обратиться в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.
4.5. Полученные от ТФОМС средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, используют в соответствии с договором.
4.6. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней со дня прекращения договора возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед медицинскими организациями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию.
Возврат средств страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгации, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
(в ред. от 31.08.2009 N 262-п (НГР:ru72000200900344)4
4.7. По окончании календарного года страховой медицинской организацией определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком и сроками, установленными приказом Министерства финансов Российской Федерации.
