О методических указаниях по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (с изменениями на 19 января 2017 года)

Действующий

1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;

1) в форме бумажного бланка;

2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования

2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

3) в составе универсальной электронной карты гражданина


В
	(наименование страховой медицинской организации (филиала))
от
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" нужное отметить знаком ("V"):

в связи (с нужное отметить знаком "V"):


		1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
		2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
		3) ветхостью и непригодностью полиса;
		4) утратой ранее выданного полиса;
		5) окончанием срока действия полиса.