О методических указаниях по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (с изменениями на 19 января 2017 года)

1.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации

1.2.

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3.

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4.

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

1) работающий гражданин Российской Федерации;

2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный

гражданин;

3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный

гражданин;

4) работающее лицо без гражданства;

5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с

Федеральным законом "О беженцах";

6) неработающий гражданин Российской Федерации;

7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный

гражданин;

8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный

гражданин;

9) неработающее лицо без гражданства;

10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с

Федеральным законом "О беженцах";

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом

.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6.

Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

1.7.

Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.8.

Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.9.

Вид документа, удостоверяющего личность