О методических указаниях по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (с изменениями на 19 января 2017 года)

3.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации.

3.2.

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.3.

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4.

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к
застрахованному лицу,

сведения о котором

мать

отец

иное

(нужное отметить знаком "V")

указаны в заявлении:

3.6.

Вид документа, удостоверяющего личность

3.7.

Серия

3.8. Номер

3.9.

Дата выдачи

(число, месяц, год)

3.10.

Контактный телефон:

код

домашний

служебный