Обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.
Типовые договоры ОМС работающих и неработающих граждан утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (в редакции от 1 апреля 2009 года N 293), а форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении - постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (в редакции от 11 сентября 1998 года N 1096) и приказом ФОМС от 15 августа 2000 года N 67 "О введении единой системы формирования номера страхового медицинского полиса ОМС".
Рекомендации по организации обеспечения застрахованных граждан страховыми медицинскими полисами ОМС представлены в Методическом пособии ФОМС "Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Вопросы организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС" (далее - Методическое пособие).
ТФОМС в установленном порядке ведет регистр застрахованных лиц в системе ОМС субъекта Российской Федерации и регистр выданных страховых медицинских полисов ОМС.
Порядок обеспечения страховыми медицинскими полисами ОМС работников организаций, в состав которых входят обособленные подразделения, разъясняется в совместном письме Министерства Российской Федерации по налогам и сборам, Пенсионного фонда Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации и ФОМС от 28 августа 2001 года N БГ-6-05/658/ N МЗ-16-25/7003/ N 02-08/06-2065П/ N 3205/80-1/и "Об уплате ЕСН (взноса) организациями, в состав которых входят обособленные подразделения" и письме ФОМС от 25 октября 2005 года N 5185/20-2 "О регистрации страхователей".
Выбор СМО.
Для оценки показателей деятельности СМО по защите прав граждан, застрахованных в системе ОМС, ТФОМС могут использоваться Рекомендации ФОМС по интегрированной оценке деятельности СМО в системе ОМС по защите прав застрахованных граждан, опубликованные в Методическом пособии ФОМС.
Выбор (замена) СМО осуществляется застрахованным лицом в соответствии с порядком, принятым на территории субъекта Российской Федерации, из числа СМО, имеющих лицензию на проведение ОМС на территории субъекта Российской Федерации, перечень которых публикуется ТФОМС в официальных периодических изданиях.
В случаях, когда дееспособность гражданина ограничена по основаниям, изложенным в Гражданском кодексе Российской Федерации, выбор (замена) СМО производится законным представителем гражданина.
Выбор МО и врача.
Граждане вправе в соответствии со статьей 6 Закона о медицинском страховании выбирать медицинскую организацию и врача в соответствии с договорами ОМС.
Гражданам представляется информация о показателях деятельности медицинских организаций в системе ОМС, мониторинг которых осуществляют ТФОМС и СМО (используются данные соцопросов по удовлетворенности населения медицинской помощью, результаты мониторинга по форме N ПГ, рейтинги МО).
Обеспечение прав граждан на конфиденциальность информации.
Фонды ОМС в соответствии со статьей 12 Закона о медицинском страховании ведут базы данных и иные информационные ресурсы в сфере обязательного медицинского страхования граждан.
ФОМС осуществляет защиту информации ограниченного доступа в целях выполнения основных задач, сформулированных в постановлении Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 года N 857 (в редакции от 22 июня 2009 года N 509) "Об утверждении Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования".
Сотрудники ТФОМС и СМО в целях соблюдения конфиденциальности сведений, которые стали им известны при исполнении служебных, профессиональных и иных обязанностей, руководствуются действующими нормативными правовыми актами.
Механизм реализации права граждан на конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской помощью и иных передаваемых им при обращении за медицинской помощью сведений, на информированное добровольное согласие, как предварительное условие для медицинского вмешательства и отказ от него, установленного Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан предложен в Методических рекомендациях ФОМС от 27 октября 1999 года "Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него".
Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС как основной механизм защиты прав граждан.
Нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат определяются ежегодно в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также в территориальных программах ОМС.
Контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе ОМС и договору на оказание медицинской помощи по ОМС, осуществляется СМО и ТФОМС в порядке, регламентированном приказом ФОМС от 26 мая 2008 года N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", письмами ФОМС от 22 июля 2005 года N 3491/30-3/и и от 1 августа 2007 года N 5679/30-2/и "О лицензировании экспертной деятельности".
Расходование СМО финансовых средств, полученных по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, осуществляется согласно приказу ФОМС от 31 августа 2007 года N 181 "О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование" и письмом ФОМС от 29 декабря 2007 года N 10018/30-2/и "О разъяснении ряда вопросов по реализации приказа ФОМС от 31.08.2007 N 181".
При выявлении нарушений СМО и ТФОМС используют свои права по защите интересов застрахованных и могут требовать в установленном порядке от медицинской организации возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине учреждения или его работника.
Частичная или полная неоплата СМО медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи не освобождает МО от возмещения застрахованному лицу причиненного по вине МО материального вреда в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
В субъектах Российской Федерации с целью совершенствования обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной медицинской помощи создаются территориальные советы по управлению качеством медицинской помощи, права и обязанности которых представлены в примерном положении о территориальном (межведомственном) совете по управлению качеством медицинской помощи, опубликованном в Методическом пособии.
Порядок рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) застрахованных и досудебного предъявления.
Организация работы ТФОМС и СМО по обращениям и жалобам застрахованных осуществляется в соответствии с Федеральным законом "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", письмом ФОМС от 6 мая 2009 года N 1530/30-3/и "О рекомендациях ФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования".
Застрахованный гражданин может избрать досудебную защиту своих прав и интересов, обратившись в МО, СМО, ТФОМС, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, профсоюзные организации, общество защиты прав потребителей и федеральные органы законодательной и исполнительной власти, участвующие в системе защиты прав застрахованных граждан.