В администрацию муниципального

образования

(комитет по строительству Ленинградской области)

от

,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

,

(номер, кем и когда выдан)

зарегистрирован по адресу:

,

(индекс и адрес регистрации места жительства)

дата и место рождения

,

контактный телефон

,

место для специальной отметки

(заполняется лицом, принявшим заявление)

Заявление

Прошу рассмотреть возможность моего участия в региональной целевой программе "О поддержке граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, на основе принципов ипотечного кредитования в Ленинградской области на 2003-2012 годы" с целью получения субсидии на уплату первоначального взноса за отдельную

квартиру (жилой дом) для моей семьи из

человек, состоящих на учете в качестве

нуждающихся в улучшении жилищных условий в муниципальном образовании

с

года, учетное дело N

.

Желаю приобрести (построить) отдельную квартиру (жилой дом) в

общей площадью

кв. метров

(наименование населенного пункта)

(новое строительство или вторичный рынок) за счет кредита в банке

(наименование и адрес банка, филиала банка)

в размере

(

) рублей

сроком на

лет под

процентов годовых.

Состав семьи:

супруга (супруг)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

зарегистрирована (зарегистрирован) по адресу:

;

дети:

1)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:

;

2)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:

;

3)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:

.

Кроме того, со мной по месту жительства зарегистрированы:

1)

;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2)

;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3)

.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Должность, место и адрес работы заявителя

Должность, место и адрес работы супруги (супруга)

.

Должность, место и адрес работы других членов семьи

Идентификационный номер налогоплательщика заявителя

.

Идентификационный номер налогоплательщика супруги (супруга)

.

Идентификационные номера налогоплательщика других членов семьи

.

Согласен на снятие с учета нуждающихся в улучшении жилищных условий после приобретения (строительства) жилья с помощью субсидии.

В случае выявления нецелевого использования субсидии обязуюсь вернуть перечисленную сумму субсидии в областной бюджет Ленинградской области по первому требованию.

Государственной поддержкой на улучшение жилищных условий в рамках федеральных или региональных целевых программ по улучшению жилищных условий граждан лично или в составе семьи ранее не пользовался (не пользовалась) и не пользуюсь.

С положениями региональной целевой программы "О поддержке граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, на основе принципов ипотечного кредитования в Ленинградской области на 2003-2012 годы", порядком оформления и выдачи субсидии ознакомлен (ознакомлена), согласен (согласна) и обязуюсь их выполнять.

Гарантирую, что изложенные в заявлении сведения полностью достоверны, приложенные к заявлению документы являются действующими и подлинными, приложенные к заявлению копии выполнены с действующих и подлинных документов.

Подпись заявителя

"

"

20

года

(фамилия, инициалы)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

"

"

20

года

(фамилия, инициалы)

"

"

20

года

(фамилия, инициалы)

"

"

20

года

(фамилия, инициалы)

Список прилагаемых к заявлению документов

1)

;

2)

;

3)

;

4)

;

5)

;

6)

;

7)

;

8)

;

9)

;

10)

;

11)

.

Документы принял

,

(фамилия, инициалы и должность лица, принявшего документы)

после ознакомления с подлинными документами мною заверены копии документов:

(указывается номер позиции в списке прилагаемых к заявлению документов)

.

Изложенные в заявлении сведения подтверждены прилагаемыми документами (заверенными копиями документов), замечаний по оформлению заявления и прилагаемых документов нет.

"

"

20

года

(подпись)

Номер по регистрационной книге