ПРАВИТЕЛЬСТВО ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 26 февраля 1998 года N 5


О Правилах обязательного медицинского страхования
граждан в Ленинградской области

_____________________________________________________
Утратило силу с 1 января 2000 года на основании
постановления Губернатора Ленинградской области
от 20 июня 2000 года N 265-пг
_____________________________________________________

В целях дальнейшего совершенствования системы обязательного медицинского страхования и усиления защиты прав граждан в Ленинградской области, в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 года N 1499-1 (в редакции Закона Российской Федерации от 2 апреля 1993 года N 4741-1 "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"), Указом Президента Российской Федерации от 24 декабря 1993 года N 2288 "О мерах по приведению законодательства Российской Федерации в соответствие с Конституцией Российской Федерации", Федеральным законом "О федеральном бюджете на 1994 год" от 1 июля 1994 года N 9-ФЗ Правительство Ленинградской области постановляет:

1. Утвердить и ввести в действие с 15 апреля 1998 года прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области (с приложениями - формами договоров).

2. Ленинградскому областному фонду обязательного медицинского страхования:

2.1. До 10 мая 1998 года довести настоящее постановление до сведения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование в Ленинградской области.

2.2. Пересмотреть и до 10 июня 1998 года представить в Правительство Ленинградской области на утверждение временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области - с необходимыми приложениями.

2.3. Пересмотреть и до 15 июня 1998 года утвердить положение об ответственном страховщике - с необходимыми приложениями.

2.4. До 10 июня 1998 года привести заключенные ранее договоры со страховыми медицинскими организациями о финансировании обязательного медицинского страхования на текущий год в соответствие с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области и результатами конкурса на присвоение статуса уполномоченной страховой медицинской организации Ленинградской области.

2.5. Обеспечить с 15 июня 1998 года финансирование страховых медицинских организаций в соответствии с заключенными договорами обязательного медицинского страхования и договорами на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, приведенными в соответствие с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области.

3. Ленинградскому областному фонду обязательного медицинского страхования совместно с комитетом по здравоохранению Ленинградской области до 20 июля 1998 года:

уточнить и утвердить в установленном порядке положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области;

разработать и утвердить в установленном порядке положение о порядке и методике расчета и индексации тарифов на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию.

4. Вице-губернатору по социальному развитию Воронцову А.В. до 1 июля 1998 года организовать подготовку для заключения Правительством Ленинградской области договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, проживающих в области, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области.

5. Признать утратившим силу постановление Правительства Ленинградской области от 5 июля 1996 года N 313 "О Правилах обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области", за исключением приложений 5-7 к указанным Правилам, которые действуют до введения в действие аналогичных положений, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с настоящим постановлением и Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области.

6. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на вице-губернатора Ленинградской области по социальному развитию Воронцова А.В.

ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования
граждан в Ленинградской области


1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области (в дальнейшем - Правила) разработаны на основе Конституции Российской Федерации, Гражданского кодекса Российской Федерации, Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью от 1 декабря 1993 года, других нормативных правовых актов Российской Федерации и Ленинградской области.

1.2. Настоящие Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования в Ленинградской области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области (в дальнейшем - Территориальная программа).

Территориальная программа предусматривает:

а) виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) гражданам;

б) перечень врачебных специальностей в соответствии с утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации номенклатурой, по которым оказывается медицинская помощь по Территориальной программе;

в) перечень медицинских учреждений и служб, предоставляющих медицинскую помощь по Территориальной программе;

г) расчет объемов всех видов медицинской помощи в разрезе клинических служб и районов, городов Ленинградской области;

д) натуральные и финансовые нормативы, утвержденные в установленном порядке.

Территориальная программа на очередной год разрабатывается комитетом по здравоохранению Ленинградской области, согласовывается с Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - Фонд), ассоциацией страховых медицинских организаций, профессиональной медицинской ассоциацией, а также с ассоциацией предприятий и объединением профсоюзов, действующими в Ленинградской области, и не позднее чем за месяц до срока, установленного законодательством Ленинградской области для начала работы над составлением проекта областного бюджета Ленинградской области, представляется на утверждение в Правительство области.

Фонд ежегодно не позднее срока, установленного законодательством Ленинградской области для начала работы над составлением проекта областного бюджета Ленинградской области, на основании Территориальной программы представляет в Правительство области расчет потребности в финансовых ресурсах на очередной год для осуществления Территориальной программы, а также заявку на общую сумму платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования в Ленинградской области обеспечивают Федеральный и Ленинградский областной фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. Страхователем работающего населения являются организации (независимо от форм собственности) и граждане, использующие труд наемных работников.

Страхователем неработающего населения является Правительство Ленинградской области.

Главам муниципальных образований рекомендуется представлять в установленном порядке списки застрахованных, проживающих на соответствующих территориях и относящихся к неработающему населению.

К неработающему населению относятся:

а) дети и подростки до наступления совершеннолетия, то есть до достижения восемнадцатилетнего возраста;

б) учащиеся и студенты очных форм среднего и высшего профессионального образования;

в) пенсионеры и инвалиды, в том числе пенсионеры и инвалиды Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Пограничных войск Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Таможенной службы и Налоговой полиции Российской Федерации и других министерств и ведомств, в которых они проходили военную службу или службу, приравненную к военной;

г) безработные, зарегистрированные в установленном порядке;

д) граждане других категорий неработающего населения в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами Ленинградской области.

По отдельным группам населения (сотрудники органов внутренних дел, налоговой полиции, Федеральной службы безопасности, граждане с неустановленными именем, местом жительства или родом занятий, а также иные физические лица) Правительство Ленинградской области принимает нормативные правовые акты, устанавливающие порядок обеспечения интересов соответствующих граждан в обязательном медицинском страховании. До принятия указанных нормативных правовых актов интересы соответствующих граждан обеспечиваются Фондом в соответствии с пунктом 2.5 настоящих Правил.

1.6. Страховщиками - страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие государственную лицензию на право осуществления обязательного медицинского страхования в Ленинградской области, организующие свою деятельность в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 и иными нормативными правовыми актами.

Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.7. Договоры в системе обязательного медицинского страхования заключаются в письменной форме (формы договоров приведены в приложениях 1-4 к настоящим Правилам).

1.8. Все споры и разногласия, возникающие при взаимодействии субъектов в системе обязательного медицинского страхования, разрешаются путем переговоров сторон либо путем рассмотрения предмета спора согласительными органами, образованными в порядке, не противоречащем действующему законодательству.

В случае недостижения согласия споры и разногласия разрешаются судами, арбитражными судами, третейскими судами в соответствии с их компетенцией и законодательством Российской Федерации.

2. Взаимоотношения Ленинградского областного фонда
обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, указанные в пункте 1.5 настоящих Правил, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах и уплачивать страховые взносы (платежи) в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, и другими действующими нормативными правовыми актами.

Отказ от регистрации в качестве плательщика страховых взносов, сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, нарушение установленных сроков и порядка уплаты страховых взносов влечет применение санкций к плательщику страховых взносов.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов на работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы в соответствии с пунктом 1.3 настоящих Правил.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России от 19 августа 1993 года N 03-01.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области.

Реализация права граждан на обязательное медицинское страхование, не включенных в списки застрахованных по заключенным договорам обязательного медицинского страхования, обеспечивается:

Правительством Ленинградской области - в части принятия в интересах соответствующих граждан нормативных правовых актов, в том числе решений по отдельным гражданам;

Фондом - в части организации финансового взаимодействия и финансирования обязательного медицинского страхования соответствующих граждан.

Финансирование обязательного медицинского страхования в интересах граждан, не включенных в списки застрахованных по заключенным договорам обязательного медицинского страхования, Фонд вправе осуществлять через свои филиалы, а также через ответственных страховщиков - страховые медицинские организации, заключившие соответствующие договоры обязательного медицинского страхования, в случаях и в порядке, предусмотренных положением об ответственном страховщике, которое утверждается Фондом.

3. Взаимоотношения  страхователя  и страховой
медицинской организации (страховщика)

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (страховщика) определяются договорами обязательного медицинского страхования, заключенными на основе форм договоров (приложения 1, 2 к настоящим Правилам).

Заключение договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан осуществляется на конкурсной основе в соответствии с порядком, предусмотренным действующим законодательством.

3.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается не менее чем на один год.

Страховщик не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует настоящим Правилам.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинских услуг, оказанных конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. При реорганизации страховщика в период действия заключенного им договора обязательного медицинского страхования права и обязанности по этому договору переходят к страховой медицинской организации - правопреемнику страховщика в соответствии с действующим законодательством.

В случаях ликвидации страховщика, прекращения деятельности страховщика без его ликвидации, банкротства страховщика, его неплатежеспособности финансирование исполнения обязательств в интересах застрахованных осуществляет ответственный страховщик в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования, а при его отсутствии - Фонд или его филиалы.

3.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховщиком и Фондом.

Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора.

Страховщик вправе приостановить исполнение договора страхования с любым страхователем в случае неисполнения им денежных обязательств в течение одного месяца. Не позднее трех суток после приостановления договора страхования страховщик письменно извещает об этом Фонд.