Административный регламент по предоставлению Комитетом по здравоохранению государственной услуги "Осуществление лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) (с изменениями на 26 июля 2016 года) (утратило силу с 21.12.2016 на основании постановления Губернатора Санкт-Петербурга от 16.12.2016 N 100-пг)

Регистрационный номер

"

"

20

г.

(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Регистрационный N

лицензии

от "

"

20

г.,

представленной

(Наименование лицензирующего органа)

1. В связи

(Нужное указать)

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

с реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

с изменением наименования юридического лица;

с изменением места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя);

с изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

с изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

2. В связи

(Нужное указать)

с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности;

с прекращением работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата.

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5

Адрес места осуществления медицинской деятельности

Приложение N 1 к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер регистрации индивидуального предпринимателя

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)**

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности***

Приложение N 2 к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

9

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность****

Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности***

Приложение N 6 к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

10

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии****

Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии***

11

Форма получения переоформленной лицензии

*На бумажном носителе в Комитете
или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
*На бумажном носителе в МФЦ
*В форме электронного документа

12

Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)

13

Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

_______________

* (Нужное указать)

** с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

*** с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

**** с прекращением работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата

в лице представителя лицензиата

,

(Ф.И.О., должность руководителя медицинской организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.