СВЕДЕНИЯ
о прекращении работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности*
N п/п | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность | Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности |
Руководитель медицинской организации | |||||||||
(индивидуальный предприниматель) | |||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||
М.П. | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
Примечание.
* Заполняется при намерении лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности.