Недействующий

Административный регламент по предоставлению Комитетом по здравоохранению государственной услуги "Осуществление лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) (с изменениями на 26 июля 2016 года) (утратило силу с 21.12.2016 на основании постановления Губернатора Санкт-Петербурга от 16.12.2016 N 100-пг)

Приложение N 4
к части 2 заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
медицинских организаций
(за исключением медицинских
организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)
(гриф в редакции, введенной в
 действие с 23 сентября 2015 года
 постановлением Губернатора
 Санкт-Петербурга
 от 16 сентября 2015 года N 63-пг
, -
 см. предыдущую редакцию)


СВЕДЕНИЯ
о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)


Наименование медицинской организации заявителя, место нахождения юридического лица

Место осуществления медицинской деятельности

Дата выдачи санитарно-
эпидемиологического заключения

Номер санитарно-
эпидемиологического заключения, номер бланка санитарно-
эпидемиологического заключения

Наименование территориального органа, выдавшего санитарно-
эпидемиологическое заключение

Перечень работ (услуг)


Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.


Примечание.

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.