СВЕДЕНИЯ |
(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности) |
Наименование медицинской организации заявителя, место нахождения юридического лица | Место осуществления медицинской деятельности | Дата выдачи санитарно- | Номер санитарно- | Наименование территориального органа, выдавшего санитарно- | Перечень работ (услуг) |
Руководитель медицинской организации | |||||||||
(индивидуальный предприниматель) | |||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||
М.П. | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
Примечание.
* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.