ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ КОМИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 25 декабря 2006 года N 328
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 N 69) от 19.11.2009 N 339)
Акт утратил силу в связи с изданием Постановления Правительства РК от 13.05.2011 N 199.
В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и иных нормативных правовых актов в области обязательного медицинского страхования Правительство Республики Коми постановляет:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования в Республике Коми согласно приложению.
2. Признать утратившими силу:
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы Республики Коми Ромаданова К.Ю.
(п. 3 в ред. Постановления Правительства РК от 19.11.2009 N 339)
Глава Республики Коми
В.ТОРЛОПОВ
Утверждены
Постановлением
Правительства Республики Коми
от 25 декабря 2006 г. N 328
(приложение)
ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 N 69)
I. Общие положения
1. Правила обязательного медицинского страхования в Республике Коми (далее - Правила) разработаны в соответствии с Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом "О государственной социальной помощи", Федеральным законом "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации", на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", а также в соответствии с Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и и зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 г. N 5359, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1, согласованным Министерством здравоохранения Российской Федерации от 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34, Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г. N 2756, и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Республике Коми.
3. Для целей настоящих Правил используются следующие понятия:
обязательное медицинское страхование - система обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан, действующая в соответствии с Федеральным законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими федеральными законами;
работающее население - граждане Российской Федерации, осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами, предметом которых является выполнение работ и оказание услуг, а также авторскими договорами; граждане, уплачивающие налоги, подлежащие в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования;
неработающее население - граждане Российской Федерации, проживающие на территории Республики Коми, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами и не уплачивающие налоги, подлежащие в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования;
страхователи - для работающих граждан: организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования; для неработающих граждан: органы исполнительной власти Республики Коми. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан уплачиваются органами исполнительной власти Республики Коми за счет средств, предусмотренных на эти цели в республиканском бюджете Республики Коми на соответствующий финансовый год;
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 N 69)
страховые медицинские организации - юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
медицинские учреждения - юридические лица любой формы собственности, а также лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, получившие в установленном порядке лицензию на осуществление медицинской деятельности;
медицинская помощь - комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, профилактические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья;
медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
4. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Коми Программы обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 N 69)
В рамках Программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа), являющейся составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми, утверждаемой ежегодно в установленном порядке, предоставляется дополнительная бесплатная медицинская и лекарственная помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов (далее - необходимые лекарственные средства) в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 N 69)
Программа содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
5. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
6. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Республике Коми обеспечивает Фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми (далее - Фонд).
7. Органы местного самоуправления вправе принимать участие в софинансировании Программы в соответствии с законодательством.
8. В рамках Программы предоставляется дополнительная бесплатная медицинская и лекарственная помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с Законом Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения в Республике Коми" и постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения".
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 N 69)
Абзац исключен. - Постановление Правительства РК от 02.04.2008 N 69.
Предоставление отдельным категориям граждан в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми" и постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" необходимых лекарственных средств обеспечивает Фонд в соответствии с Соглашением между Министерством здравоохранения Республики Коми и Фондом о возмещении расходов по обеспечению лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения отдельных категорий граждан.
II. Взаимоотношения Фонда со страхователями
9. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о Фонде обязательного медицинского страхования Республики Коми, утвержденным Постановлением Государственного Совета Республики Коми от 9 октября 1996 г. N I-7/17.
10. Страхователи по обязательному медицинскому страхованию, расположенные на территории Республики Коми, обязаны зарегистрироваться в Фонде в качестве страхователей.
(п. 10 в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 N 69)
11. Финансовые средства Фонда образуются за счет:
единого социального налога (взноса) и иных налогов в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти Республики Коми с учетом Программы за счет средств, предусмотренных на эти цели в республиканском бюджете Республики Коми на соответствующий финансовый год;
иных поступлений, предусмотренных нормативными актами Российской Федерации и нормативными актами Республики Коми.
III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
12. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
13. Взаимоотношения страхователя работающего населения и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования, заключенным на основании Типового договора обязательного медицинского страхования работающих граждан, форма которого утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018.
Взаимоотношения страхователя неработающего населения и страховой медицинской организации определяются по итогам открытого конкурса по отбору страховых медицинских организаций на право осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения Республики Коми.
14. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
15. Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
16. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.
IV. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций
17. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Фонда со страховой медицинской организацией.
Указанный договор заключается на основе Типового договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и и зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 г. N 5359 (далее - Типовой договор), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет в том числе контроль качества медицинской помощи при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан. При необходимости в указанный договор могут быть включены дополнительные условия.
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 N 69)
Обязательным условием рассмотрения проекта договора является представление страховой медицинской организацией Фонду сведений о численности застрахованных граждан, содержащих следующие данные: фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные, место работы, место жительства застрахованного гражданина.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.
18. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций на обязательное медицинское страхование в Республике Коми, утверждаемым Правительством Республики Коми. Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
19. При недостатке финансовых средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы страховая медицинская организация в соответствии с договором Фонда со страховой медицинской организацией обращается в Фонд за субвенцией.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
20. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
21. Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти Республики Коми и Прокуратуру Республики Коми о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
(в ред. Постановления Правительства РК от 02.04.2008 N 69)
За просрочку перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
