ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ КОМИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 24 сентября 2004 года N 158
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
(в ред. Постановления Правительства РК от 28.12.2004 N 252)
Утратило силу в связи с принятием постановления Правительства РК от 25.12.2006 г. N 328
В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и иных нормативных правовых актов в области обязательного медицинского страхования Правительство Республики Коми постановляет:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования в Республике Коми согласно приложению.
2. Приостановить действие пунктов 24 и 27 Правил, утвержденных пунктом 1 настоящего постановления, в части формирования в 2004 году резерва на оплату медицинских услуг, запасного резерва, резерва предупредительных мероприятий.
3. Признать утратившим силу постановление Правительства Республики Коми от 7 июля 2003 г. N 132 "О Правилах обязательного медицинского страхования в Республике Коми".
4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы Республики Коми Скоробогатову В.И.
Глава Республики Коми
В.ТОРЛОПОВ
Утверждены
Постановлением
Правительства Республики Коми
от 24 сентября 2004 г. N 158
(приложение)
ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
(в ред. Постановления Правительства РК от 28.12.2004 N 252)
I. Общие положения
1. Правила обязательного медицинского страхования в Республике Коми (далее именуются - Правила) разработаны на основании Федерального закона "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" и в соответствии с Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и и зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 г. N 5359, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1, согласованным с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г. N 2756, и иными нормативными правовыми актами, действующими в системе обязательного медицинского страхования.
2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Республике Коми.
3. Для целей настоящих Правил используются следующие понятия:
обязательное медицинское страхование - система обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан, действующая в соответствии с Федеральным законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими федеральными законами;
работающее население - граждане Российской Федерации, осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами, предметом которых является выполнение работ и оказание услуг, а также авторскими договорами; граждане, уплачивающие налоги, подлежащие в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования;
неработающее население - граждане Российской Федерации, проживающие на территории Республики Коми, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами и не уплачивающие налоги, подлежащие в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования;
страхователи - для работающего населения: юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; для неработающего населения: органы исполнительной власти Республики Коми и органы местного самоуправления, в бюджетах которых предусматриваются средства на обязательное медицинское страхование неработающего населения; для неработающих пенсионеров, получающих трудовую пенсию по старости, страхователем по обязательному медицинскому страхованию выступает только орган исполнительной власти Республики Коми, осуществляющий взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения централизованно;
страховщики - страховые медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию, и (или) Фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми и его филиалы;
платежи на обязательное медицинское страхование работающего населения - налоговые платежи, подлежащие зачислению в бюджеты Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
страховые медицинские организации - юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
медицинские учреждения - юридические лица любой формы собственности, а также лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, получившие в установленном порядке лицензию на осуществление медицинской деятельности;
медицинская помощь - комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, профилактические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья;
медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
4. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" застрахованным гражданам гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Коми Программы обязательного медицинского страхования (далее именуется - Программа). Программа является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республике Коми, утверждаемой ежегодно в установленном порядке. Программа содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
5. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховые медицинские организации, медицинские учреждения.
6. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Республике Коми обеспечивает Фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми (далее именуется - Фонд).
Фонд выполняет функции страховщика, определенные настоящими Правилами.
II. Взаимоотношения Фонда со страхователями
7. Страхователи, расположенные на территории Республики Коми, обязаны зарегистрироваться в Фонде (его филиалах) в качестве страхователей.
Порядок перечисления страховых взносов на счета Фонда и его филиалов определяется федеральным законодательством.
8. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, единого налога на вмененный доход, единого социального налога, иных видов налогов, составной частью которых являются средства, предназначенные для перечисления в фонды обязательного медицинского страхования на страхование работающего населения, должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы.
9. Финансовые средства Фонда образуются за счет:
единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти Республики Коми, органами местного самоуправления с учетом Программы за счет средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах;
иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (страховщика)
10. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договорами обязательного медицинского страхования, заключенными на основании типовых договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.
11. Страхователь не позднее 15 дней с момента заключения договора обязательного медицинского страхования передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан.
Страхователь неработающего населения в установленном порядке запрашивает у соответствующих организаций и органов сведения, необходимые для формирования списков социальных групп, и представляет их страховщику в разрезе следующих социальных групп:
пенсионеры;
дети, подростки;
учащиеся, студенты очных форм обучения;
безработные;
беженцы, вынужденные переселенцы;
другие категории неработающего населения.
12. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой.
13. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
14. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
15. Исключен. - Постановление Правительства РК от 28.12.2004 N 252.
15. Страхователь имеет право на:
свободный выбор страховой организации;
осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования.
16. Страхователь обязан:
заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией (страховщиком);
вносить страховые взносы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и договором обязательного медицинского страхования;
в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.
17. Страховщик имеет право:
выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования из числа учреждений, участвующих в реализации Программы;
принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику о материальном возмещении физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
18. Страховщик обязан:
осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
с момента заключения договора обязательного медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, использование средств обязательного медицинского страхования в соответствии с условиями договора обязательного медицинского страхования;
защищать интересы застрахованных.
Страховая медицинская организация для обеспечения устойчивости страховой деятельности создает резервные фонды.
19. Страховщик не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.
IV. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций (страховщиков)
20. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договора Фонда со страховой медицинской организацией.
Указанный договор заключается на основе Типового договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией с включением необходимых дополнительных условий.
Обязательным условием рассмотрения проекта договора является представление страховой медицинской организацией Фонду сведений о численности застрахованных граждан, содержащих следующие данные: фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные, место работы, место жительства застрахованного гражданина.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы в полном объеме.
21. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым на основании порядка определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций на обязательное медицинское страхование в Республике Коми, утверждаемого Правительством Республики Коми. Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
22. В соответствии с договором Фонда со страховой медицинской организацией при недостатке финансовых средств у страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в рамках Программы страховая медицинская организация обращается в Фонд за субвенцией.
