ПРАВИТЕЛЬСТВО СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 26 июля 2005 года N 585-ПП
г.Екатеринбург

Об утверждении Территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области

(с изменениями на 24 августа 2007 года)

____________________________________________________________________

Документ с изменениями, внесенными:

постановлением Правительства Свердловской области от 17 августа 2006 года N 715-ПП (Областная газета, N 278-279, 25.08.2006);

постановлением Правительства Свердловской области от 9 апреля 2007 года N 287-ПП (Областная газета, N 123-124, 17.04.2007);

постановлением Правительства Свердловской области от 14 июня 2007 года N 549-ПП (Областная газета, N 205-206, 22.06.2007);

постановлением Правительства Свердловской области от 24 августа 2007 года N 820-ПП (Областная газета, N 297, 01.09.2007).

____________________________________________________________________

Во исполнение Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст.920) с изменениями, внесенными Законом Российской Федерации от 2 апреля 1993 года N 4741-1 (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 17, ст.602), Федеральным законом от 23 декабря 2003 года N 185-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 52 (часть I), ст.5037), пункта 1.2 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и с изменениями, внесенными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.11.2004 N 74, Правительство Свердловской области

постановляет:

1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 2006 года Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области (далее - Правила) (прилагаются).

2. Министерству здравоохранения Свердловской области (Скляр М.С.) и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (Чарный Б.И.) до 1 октября 2005 года разработать и представить на утверждение в Правительство Свердловской области нормативные документы, необходимые для функционирования системы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области, в соответствии с Правилами, утвержденными настоящим постановлением.

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя председателя Правительства Свердловской области по социальной политике Спектора С.И.

Председатель Правительства
Свердловской области
А.П.Воробьев

УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Свердловской области
от 26 июля 2005 года N 585-ПП
"Об утверждении Территориальных правил
обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации, проживающих
на территории Свердловской области"

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области

(с изменениями на 24 августа 2007 года)

     
Глава 1. Общие положения

1. Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области (далее - Территориальные правила обязательного медицинского страхования), разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст.920), в соответствии с Федеральными законами от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 2, ст.56), от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3686), от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3699) с изменениями, внесенными Федеральными законами от 23 декабря 2003 года N 185-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 52 (часть 1), ст.5037), от 5 марта 2004 года N 10-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 10, ст.836), от 20 июля 2004 года N 67-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 30, ст.3085), от 22 августа 2004 года N 122-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст.3607), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

2. Гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Свердловской области, в соответствии с законодательством гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области.

(Абзац в редакции, введенной в действие с 12 сентября 2007 года постановлением Правительства Свердловской области от 24 августа 2007 года N 820-ПП. - См. предыдущую редакцию)

В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области, предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

(Абзац в редакции, введенной в действие с 12 сентября 2007 года постановлением Правительства Свердловской области от 24 августа 2007 года N 820-ПП. - См. предыдущую редакцию)

Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области (далее - территориальная программа обязательного медицинского страхования), является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Свердловской области, бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступает гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС).

(Пункт в редакции, введенной в действие с 3 июля 2007 года постановлением Правительства Свердловской области от 14 июня 2007 года N 549-ПП. - См. предыдущую редакцию)

Глава 2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области со страхователями

5. ТФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1 ("Российская газета" от 28.04.93 N 81).

6. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан является Министерство здравоохранения Свердловской области.

(Часть в редакции, введенной в действие с 28 апреля 2007 года постановлением Правительства Свердловской области от 9 апреля 2007 года N 287-ПП. - См. предыдущую редакцию)

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Свердловской области.

7. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

(Пункт в редакции, введенной в действие с 12 сентября 2007 года постановлением Правительства Свердловской области от 24 августа 2007 года N 820-ПП. - См. предыдущую редакцию)

8. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

Глава 2-1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

(Глава дополнительно включена с 3 июля 2007 года постановлением Правительства
Свердловской области от 14 июня 2007 года N 549-ПП)

8-1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст.4198), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

8-2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Формы типовых договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан и обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждены постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 (в редакции постановления Правительства Российской Федерации от 14.10.2005 N 615).

8-3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

8-4. Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

Глава 3. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области и страховых медицинских организаций

9. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 N 1518/21-1.

ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

10. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.

ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.

(Пункт в редакции, введенной в действие со 2 сентября 2006 года постановлением Правительства Свердловской области от 17 августа 2006 года N 715-ПП. - См. предыдущую редакцию)

11. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

12. Страховые медицинские организации, в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение Территориальных правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

13. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует исполнительные органы государственной власти Свердловской области и Прокуратуру Свердловской области о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

14. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТФОМС с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

(Абзац в редакции, введенной в действие с 12 сентября 2007 года постановлением Правительства Свердловской области от 24 августа 2007 года N 820-ПП. - См. предыдущую редакцию)

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств, в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

15. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

16. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов: