О внесении изменения в распоряжение Департамента от 12.09.2019 N 30-р

Я _________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя, представителя заявителя, дата

                                 рождения)

статус (отец, мать, усыновитель, представитель) ___________________________

паспорт  (иной  документ, удостоверяющий личность) заявителя, представителя

заявителя:

___________________________________________, серия __________ N __________,

(наименование государства)

кем выдан ________________________________________________________________,

дата выдачи ____________

проживаю:

по месту регистрации __________________________________________________,

                                   (заполняется по паспорту)

по месту пребывания ___________________________________________________,

по фактическому месту жительства ______________________________________,

контактный телефон ____________________________________________

Наличие  у  родителя  (усыновителя), являющегося заявителем, регистрации по

месту    жительства    (пребывания)    в    другом    субъекте   Российской

Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить)

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в ___________

___________________________________________________________________________

(наименование  субъекта  Российской  Федерации,  муниципального образования

Тюменской области <1>)

нет

Смена   фамилии   (имени,  отчества)  родителя  (усыновителя),  являющегося

заявителем (нужное отметить):