О внесении изменения в распоряжение Департамента от 12.09.2019 N 30-р

    (заполняется в случае наличия задолженности по уплате коммунальной

          услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами)

    Заявляю, что за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу

подачи   заявления,   я  и  (или)  родитель  (усыновитель),  не  являющийся

заявителем,  представляемые  мной  граждане,  а  также  члены  семьи  имеют

задолженность  по  уплате  коммунальной  услуги  по  обращению  с  твердыми

коммунальными отходами по следующим уважительным причинам:

наличие задолженности по выплате заработной платы;

стационарное лечение гражданина и (или) совместно проживающих членов его

семьи _____________________________________________________________________

        (указать фамилию, имя, отчество гражданина, находящегося на

                           стационарном лечении)

смерть совместно проживающих с заявителем членов его семьи

___________________________________________________________________________

           (указать фамилию, имя, отчество умершего члена семьи)

стихийные бедствия и (или) иные обстоятельства чрезвычайного характера

Об  ответственности  за  предоставление недостоверных сведений предупрежден

(-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

дата "___" _________ 20__ г.                      _________________ подпись

---------------------------------------------------------------------------

              (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ______________________________________________________

с приложением документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________