Приложение N 1
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕШЕНИЕ
от 20 января 2021 года N 1
[Об утверждении Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2021 год]
(с изменениями на 23 декабря 2021 года)
(в ред. дополнительных соглашений комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 01.02.2021 N 1, от 18.02.2021 N 2, от 19.03.2021 N 3, от 21.04.2021 N 4, от 21.05.2021 N 5, от 24.06.2021 N 6, от 23.07.2021 N 7, от 12.08.2021 N 8, от 22.09.2021 N 9, от 27.10.2021 N 10, от 17.11.2021 N 11, от 23.12.2021 N 12)
Утвердить Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2021 год.
Утверждено
решением Комиссии по разработке
территориальной программы ОМС
Кемеровской области - Кузбасса
(протокол от 20.01.2021 N 1)
ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ - КУЗБАССА НА 2021 ГОД
(в ред. дополнительных соглашений комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 01.02.2021 N 1, от 18.02.2021 N 2, от 19.03.2021 N 3, от 21.04.2021 N 4, от 21.05.2021 N 5, от 24.06.2021 N 6, от 23.07.2021 N 7, от 12.08.2021 N 8, от 22.09.2021 N 9, от 27.10.2021 N 10, от 17.11.2021 N 11, от 23.12.2021 N 12)
Раздел 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящее тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на 2021 год (далее соответственно - Тарифное соглашение, ОМС) заключено на основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2020 N 1397н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения", Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 30.12.2020 N 817.
1.2. Предметом Тарифного соглашения являются согласованные позиции по оплате медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Кузбасса (далее - медицинские организации), в рамках реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТПОМС), размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
1.3. Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (далее - Тарифное соглашение) заключено между представителями сторон:
Министерства здравоохранения Кузбасса (далее - Минздрав Кузбасса), в лице министра здравоохранения Кузбасса Малина Михаила Васильевича;
Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (далее - ТФОМС) в лице и.о. директора Воронковой Анастасии Викторовны;
страховых медицинских организаций (далее - СМО), осуществляющих деятельность в сфере ОМС Кузбасса, в лице директора Кузбасского филиала ООО "АльфаСтрахование-ОМС" Балашовой Светланы Васильевны;
Кемеровской областной организации профсоюза работников здравоохранения в лице председателя Брагиной Оксаны Михайловны;
медицинских профессиональных некоммерческих организаций в лице председателя Кемеровской областной общественной организации "Кузбасское научное общество кардиологов" Барбараш Ольги Леонидовны.
1.4. В целях обеспечения единых принципов оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Кемеровской области - Кузбасса, применяются тарифы, установленные настоящим Тарифным соглашением, в пределах объемов и стоимости медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке ТПОМС (далее - Комиссия). Ограничение по объемам не применяется к медицинской помощи, оплата которой осуществляется в рамках подушевого норматива, полного подушевого норматива.
1.5. Стоимость медицинской помощи определяется как произведение запланированных объемов на утвержденный тариф. Объемы и стоимость оказания медицинской помощи по видам помощи и условиям ее оказания в разрезе медицинских организаций утверждаются решением Комиссии.
Распределение между медицинскими организациями (далее - МО) объема и стоимости медицинской помощи по видам и условиям ее предоставления производится в пределах плановых показателей, определенных на соответствующий год ТПОМС.
1.6. Взаимодействие между участниками обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с федеральными и региональными нормативными актами, договорами в сфере обязательного медицинского страхования, Регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС и настоящим Тарифным соглашением.
Раздел 2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
2.1. Способы оплаты медицинской помощи установлены ТПОМС на 2021 год применительно к условиям оказания медицинской помощи:
2.1.1. при оплате медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях:
1) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи), - для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население;
2) за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) - при оплате медицинской помощи, оказанной на территории Кузбасса лицам, застрахованным за пределами Кузбасса; в рамках межучрежденческих расчетов при оплате медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, и при оказании внешних услуг неприкрепленным застрахованным;
3) за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, используется при оплате диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;
4) по нормативу финансирования структурного подразделения - при оплате медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, учитывая их соответствие требованиям, установленным приказом Минздрава России от 15.05.2012 N 543н;
2.1.2. при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), а также в условиях дневного стационара:
за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
- за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар и с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, по объективным причинам, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в приложении 20;
(в ред. дополнительного соглашения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 22.09.2021 N 9)
- за медицинскую услугу - при оплате диализа;
2.1.3. при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи;
2.1.4. по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи (далее - по подушевому нормативу финансирования по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, полный подушевой норматив).
2.2. Способы оплаты медицинской помощи, используемые при оплате медицинской помощи, оказываемой каждой медицинской организацией, а также структурных подразделений в амбулаторных условиях с указанием их количества, для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Кузбасса, в разрезе условий оказания медицинской помощи установлены приложением 1 к настоящему Тарифному соглашению.
2.3. Вне зависимости от применяемого способа оплаты при формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи отражаются все единицы объема с указанием размера установленных тарифов. Установленные тарифы на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования учитывают коэффициент дифференциации Кемеровской области - 1,21.
(в ред. дополнительного соглашения комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 01.02.2021 N 1)
ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
2.4. В подушевой норматив финансирования МО включается первичная доврачебная, врачебная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь, организованная по территориально-участковому принципу, за исключением указанной в пункте 2.5. Подушевые нормативы финансирования МО устанавливаются на год и на месяц. Подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники, внешних консультаций и обследований, оказанных на амбулаторном этапе застрахованным прикрепленным гражданам.
2.5. Медицинская помощь с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), не включается в подушевой норматив финансирования МО на прикрепившихся лиц:
а) медицинская помощь, оказываемая в неотложной форме в амбулаторных условиях, в том числе в приемных отделениях стационаров без последующей госпитализации в течение одних суток;
б) первичная стоматологическая помощь, оказываемая амбулаторно;
в) медицинская помощь, оказываемая в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах в соответствии с установленными Тарифным соглашением размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;
г) проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;
д) проведение медицинской услуги гемодиализа и перитонеального диализа;
е) отдельные медицинские услуги (Полный перечень приведен в приложении 10 к Тарифному соглашению);
ж) дерматологическая помощь, оказанная кожно-венерологическим диспансером;
з) медицинская помощь, предоставляемая застрахованным гражданам Кемеровской области - Кузбасса, не прикрепленным ни к одной медицинской организации;
и) медицинская помощь, предоставляемая застрахованным гражданам Кемеровской области - Кузбасса, за пределами Кемеровской области - Кузбасса;
к) медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями, финансируемыми по полному подушевому нормативу по всем видам и условиям предоставления медицинской помощи;
л) исследования и иные медицинские вмешательства, проводимые в рамках углубленной диспансеризации, гражданам, переболевшим новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (полный перечень приведен в приложении 11.1 к Тарифному соглашению).
