Об утверждении форм документов, используемых Службой по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры при лицензировании медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) (с изменениями на 4 апреля 2022 года) (утратил силу на основании приказа Депздрава Югры от 28.09.2022 N 16-нп)

N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

6.

Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

7.

Адрес (а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления медицинской деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

8.

Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости

________________________________

N государственной регистрации

права ___________________________

Дата государственной регистрации права ___________________________

Вид права _______________________

9.

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Выдан __________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________________

N _______________________________

10.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

11.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан __________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________________

N _______________________________

11.1.

Сведения о размещении информации о медицинской организации в федеральном реестре медицинских организаций и о заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры медицинских работников в федеральном регистре медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения <**>

12.

Идентификационный номер налогоплательщика

13.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан __________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________________

N _______________________________

14.

Телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя)

15.

Адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)

16.

Направление информации по вопросам лицензирования в электронной форме

<*> Направлять

<*> Не направлять

16.1.

Наличие технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, видео-конференц-связи

<*> Имеется

<*> Не имеется

17.

Форма получения описи представленных документов, уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> На адрес электронной почты

18.

Форма получения уведомления о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе

направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> На адрес электронной почты

19.

Направление выписки из реестра лицензий в форме электронного документа

<*> Направлять

<*> Не направлять