Сведения о профессиональной подготовке специалистов |
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) |
по адресу места осуществления медицинской деятельности: |
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно) |
N п/п | Выполняемые (оказываемые) работы (услуги) | Занимаемая должность, согласно номенклатуре | Ф.И.О. специалистов (врачей, медицинских сестер и др.) | Диплом об образовании (серия, номер, дата выдачи, место учебы, специальность) | Профессиональная переподготовка (интернатура, ординатура, первичная специализация), сроки, место учебы | Свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста (серия, номер, дата выдачи, место учебы, специальность) | Сведения об усовершенствованиях за последние 5 лет (тема, сроки, количество учебных часов) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Руководитель (индивидуальный предприниматель) | ||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) | |
Руководитель отдела кадров | ||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) | |
М.П. (при наличии) | " | " | 20 | г. |
Примечание:
В случае, если соискатель лицензии планирует осуществлять деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно.