Сведения об оснащении медицинской техникой (отдельно по каждому разделу, соответствующему видам работ и услуг)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
по адресу места осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
N п/п | Виды работ (услуг) | Наименование медицинской техники | Год выпуска | Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.) | Регистрационное удостоверение | ||
номер, дата | срок действия | производитель (фирма, страна) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны
соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на
оснащении, и соответствовать:
- наименованиям МТ в паспорте;
- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях.
Руководитель (индивидуальный
предприниматель) ______________________________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
(при наличии)
"__" ___________ 20___ г.
Примечание:
В случае, если соискатель лицензии планирует осуществлять деятельность
на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах,
приложение заполняется на каждое подразделение отдельно.