2.

Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

7.

Адрес (а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления медицинской деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

16.1.

Наличие технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, видео-конференц-связи

<*> Имеется

<*> Не имеется

17.

Форма получения описи представленных документов, уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> На адрес электронной почты

18.

Форма получения уведомления о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе

направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> На адрес электронной почты

19.

Направление выписки из реестра лицензий в форме электронного документа

<*> Направлять

<*> Не направлять

N п/п

Наименование сведений

Сведения о лицензиате или его правопреемнике, или ином предусмотренном федеральным законом лице

(в случае их изменения - новые)

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

6.

Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

7.

Адрес (а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления медицинской деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

Изменение перечня по адресу:

<*> Вновь заявленный адрес:

<*> Адрес, на котором деятельность прекращена (с указанием даты прекращения деятельности):

<*> Изменение адреса осуществления деятельности _____________________ на адрес __________________________

8.

Перечень вновь заявленных или исключаемых (указывается в примечании приложения 1) работ (услуг)

Приложение 1

9.

Реквизиты документов, перечень которых определен пунктом 11 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 года N 852, а именно:

а) документы, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов заявителю): вид, номер и дата государственной регистрации права), в том числе кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости;

б) документы, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);

в) сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения (оказания) заявленных работ (услуг);

г) сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения (оказания) заявленных работ (услуг);

д) документы, подтверждающие наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных работ (услуг);

е) документы, подтверждающие наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

     (указываются при внесении изменений в реестр лицензий в связи с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по месту его осуществления, не указанному в реестре лицензий; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, в части выполнения (оказания) новых работ (услуг).

10.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

11.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________________

N _______________________________

12.

Сведения о размещении информации о медицинской организации в федеральном реестре медицинских организаций и о заключивших с лицензиатом трудовые договоры медицинских работников в федеральном регистре медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

     (указываются при внесении изменений в реестр лицензий в связи с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по месту его осуществления, не указанному в реестре лицензий; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, в части выполнения (оказания) новых работ (услуг) <**>

13.

Идентификационный номер налогоплательщика

14.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________________

N

_______________________________

15.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения наименования юридического лица или места его нахождения, изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность)

Выдан ______________________

____________________________

     (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

N _____________________

16.

Данные документа, являющегося основанием для внесения изменений в реестр лицензий

17.

Телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя)

18.

Адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)

19.

Направление информации по вопросам внесения изменений в реестр лицензий в электронной форме

<*> Направлять

<*> Не направлять

20.

Наличие технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, видео-конференц-связи

<*> Имеется

<*> Не имеется

21.

Форма получения описи представленных документов, уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> На адрес электронной почты

22.

Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (отказе во внесении изменений в реестр лицензий)

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> На адрес электронной почты

23.

Направление выписки из реестра лицензий в электронной форме

<*> Направлять

<*> Не направлять